概論：現代醫學技術的發展已經使得大麵積軟組織開放損傷的患者的保肢願望成為一個可能，這裏的保肢不僅僅指的是對骨麵進行軟組織覆蓋，還包括肢體修複後獲得相當的功能，而無或隻有較少的後遺症。通常認為保肢術後功能預後如何取決以下4個條件：1.肢體傷後開始重建的時間；2.軟組織損傷的處置；3.期望獲得的功能預後；4.矯形外科手術團隊的經驗等，本文下麵就上述問題進行討論。

　　骨科創傷後的保肢手術是一門藝術，要求矯形外科醫生在最大限度保持肢體功能的同時獲得相對較好的外觀塑形效果。所以和以往的保肢觀念不同，現代觀點認為保肢手術要獲取的不僅僅是外觀，更重要的是要獲得術後良好穩定的功能，因此現代矯形外科學界在保肢時更加強調的是何時（when），以何種方式（how）進行保肢，並獲得何種預後（what），本文就上述問題進行相關討論。

重建的手術時機

　　是否重建以及何時，如何重建等因素取決於損傷的原因和損傷的嚴重程度。目前較以往便利的一點是已經有部分相對實用的評分體係協助矯形外科醫生對損傷後截肢與否進行判斷，如急性肢體創傷評分係統（Acute Extremity Trauma Scoring Systems），Gustilo-Anderson開放長骨損傷評分係統等，但上述評分係統較為主觀，取決於臨床醫生的實際經驗，組間醫生評分一致性隻有60%，因此後麵又發展出一種較為客觀的Mangled 肢體嚴重創傷評分體係（Mangled Extremity Severity Score），主要評價指標包括是否存在休克，患者年齡，肢體缺血時間，創傷嚴重程度等。1991年出現的肢體保肢指數（Limb Salvage Index）評分標準對截肢或保肢的患者人群進行了較為準確的分析，納入評分標準的有7個指標：動脈，神經，骨骼，皮膚，肌肉，深靜脈，暖性缺血時間。隨後又出現過各種類型的肢體評分標準，但所有上述評分體係的敏感性和特異性均不能取得較好的平衡，因此建議廣大矯形外科醫生應用上述評分係統時需要持相當謹慎之態度。

　　肢體傷後到治療開始的時間間隔是保肢術中非常重要的一個影響因素，時間長短決定了保肢手術是否可以進行。但能否保肢並不僅僅取決於該因素，諸如是否合並休克，腦部外傷，神經損傷等都可能對是否保肢及保肢方式產生影響。此外矯形外科醫生在保肢時還需要兼顧軟組織術後感染，骨畸形等，並在進行臨床決策時需要注意：某些臨床症狀可能是一過性的，隨著時間的推移，會有逐步的改善。遠端肢體感覺消失是一個不好的信號，往往預示著保肢的可能性較小，但這並非保肢手術的絕對禁忌征，有部分病人在保肢手術後一段時間內可能出現肢體的感覺功能恢複等。肢體保肢手術的指征為：兒童四肢損傷；成人四肢損傷，但感覺完好；雖然存在遠端肢體損傷，但因某些原因有強烈保肢願望的患者。保肢手術的禁忌症包括：嚴重創傷，危及生命的合並症等。保肢手術的步驟包括：對骨折斷端進行外固定架固定，若存在血管損傷則進行血管損傷修複，積極徹底的清創，傷後1-7天內創麵軟組織進行覆蓋，傷後2-4周進行骨折的確定性固定。在創麵沒有合適的軟組織覆蓋時，可以臨時使用VSD覆蓋創麵保持清潔。有學者發現超過7天的創麵軟組織重建可增加皮瓣及深部金屬內固定物的感染，再手術率，骨髓炎發生率等。傳統觀點將保肢手術分成多個階段進行，但現代矯形外科學界則推崇1階段手術，該手術方法的好處包括：促進骨愈合，減少愈合時間，技術上較為簡便，花費較少，住院時間較短等，研究報告發現1階段保肢手術和2階段保肢術效果相當。

重建的選擇

截肢VS 保肢

　　隨著整形外科技術的發展，微創化手術已經能將軟組織皮瓣轉移等供體及受體部位均塑成可以接受的形狀，那麼接下來的問題就是那些患者可以保肢？一項meta分析研究發現，保肢患者康複的時間，住院的花費要顯著高於截肢患者，在術後兩者在功能預後上類似。也有研究發現，保肢術後患者的肢體功能和心理狀況甚至要比膝下截肢的患者更差。同時因保肢失敗而需要接受二期截肢手術治療的患者比例高達9%-40%不等。

　　為了準確地對患者下肢創傷術後保肢可能性進行評估，LEAP（下肢評估項目，Lower Extremity Assessment Project）應運而生。該項目為前瞻性，縱向，多中心的研究，囊括美國8個一級創傷中心，曆時2年，在1994-1997年間共收治601例下肢嚴重創傷的患者。該研究項目對納入研究的患者損傷類型，所處環境，損傷後的體格檢查情況，繼發的醫療和身體狀況等進行分析，並和最終的功能預後，整體狀況等進行比對，借以明確保肢手術的相關影響因素。盡管該研究沒有得出一個相對明確的結論，但其臨床收集的證據為很多研究提供了參考。

手術治療選擇

　　軟組織損傷重建的方法已經有較多報道。以前認為近端皮膚缺損可以使用局部旋轉皮瓣，遠端缺損可以使用遊離的肌皮瓣進行覆蓋。自上世紀90年代開始帶血管的筋膜皮瓣開始流行起來。帶血管的筋膜皮瓣的優點是可以保持剩餘肌肉功能，減少供體部位的功能障礙，但因為其存在不兼容性易出現皮瓣的壞死而被逐漸棄用。有個別研究發現，肌皮瓣和筋膜皮瓣在臨床應用效果上不存在差異，但筋膜皮瓣的供體部位畸形率較低。其他可供選擇的重建方式包括：早期閉合創麵，植皮等，但上述技術在下肢創傷中因軟組織覆蓋較少應用受到限製。軟組織重建的目標應當包括：重建缺損部位的軟組織血供充足，盡可能減少供體部位的功能障礙，很多皮瓣可以滿足其中的一個條件。

不同區域的軟組織覆蓋

脛骨缺損

　　通常在這一部位的損傷往往合並骨和軟組織的損傷。小片的骨缺損可以采用植骨修複，大片的骨缺損（>6cm）可以采用帶血供的骨瓣移植修複。對側肢體帶血管的腓骨瓣是一個植骨選擇。在骨折牢固固定後，軟組織覆蓋前需要對血管損傷進行仔細的探查和修複。重建方式取決於受傷缺損部位，通常將脛骨按重建所需要的方式分成3個區域。

脛骨上1/3及膝關節缺損

　　該區域缺損重建的第一選擇是腓腸肌瓣，該部位可以選擇腓腸肌的內側頭或外側頭，但是在進行移植的時候需注意近端腓總神經的保護。是否可以使用內側腓腸肌穿支皮瓣取決於內側腓腸肌穿支和腓腸肌內側頭的位置。若腓腸肌移植條件較差，可以選擇股外側肌，該肌肉的血供來源於外側血管網。在膝關節部位通常不進行植皮，因該區域重建需要良好血供的軟組織。

脛骨中段1/3

　　可選擇穿支皮瓣或比目魚肌皮瓣，也可以使用膕窩穿支動脈皮瓣

Foot脛骨下1/3及踝關節，足部

　　該區域較難覆蓋，此外，因缺乏軟組織導致該區域皮瓣轉移相當困難。因此，該區域的軟組織重建通常采用遊離軟組織轉移，有兩個穿支皮瓣選擇。逆行性腓腸動脈皮瓣，可以到達踝關節及足部，但其血供情況不穩定，皮瓣失敗率較高。

　　全身有較多可靠性較好的帶肌肉的皮瓣可供該區域的軟組織重建。如旋肱內側動脈支配的地股薄肌皮瓣，背闊肌皮瓣及腹直肌皮瓣等。但是需注意這些供體部位的可能存在的功能障礙。

預期的功能預後

　　保肢術後患肢功能預後較差，沒有工資收入，抑鬱，高醫療花費等是這類病人必須麵對的問題。LEAP研究發現高能量下肢創傷病人術後2年的不滿意率高達34%。和患者滿意度相關的因素包括返回原工作崗位的能力，抑鬱的程度，肢體功能恢複的水平，行走的速度，下肢疼痛指數等。同時也有研究發現教育水平，人種，經濟水平，是否有醫療保險，吸煙，保險訴訟，社會支持及自身的努力等均會對患者滿意度造成影響。有研究表明，在出院時隻有6%的患者可以達到行走及全負重，另有39%的患者是完全不能負重的。在傷後1年，仍有35%的患者存在行走功能障礙，26%的患者存在持續的活動後的患肢疼痛，同一個研究表明約58%的患者在術後1年能返回原先工作崗位，而在2年時，該比例為50%。在另一個研究中，術後84月，62%的保肢患肢及47%的截肢患者可以返回工作崗位。影響工作崗位返回率的因素包括年齡，人種，教育水平，自我努力程度等。約有半數患者在術後6月發生抑鬱，抑鬱人群年齡更輕，通常不能返回原工作崗位。此外，約半數患者對保肢術後的塑形外觀不滿意。

矯形外科治療組

　　鑒於上述原因，我們呼籲建議矯形外科治療組，組成該工作小組的醫療成員應當包括感染科，影像科，創傷科，整形科等組別的醫生，以便對患者術前，術中及術後進行全麵評估和及時處置。

　　相關鏈接：Decision Making in Limb Salvage A Challenge for the Orthoplastic Team