為指導和規範外科係統科學、合理使用血液（包括血液製品），減少失血和不必要輸血，改善病人轉歸，把有限的血液資源用於真正需要的病人，中國醫學科學院阜外心血管病醫院製定了適用成人心血管手術的外科係統節約用血操作規程（嬰幼兒手術參考該規程）。本文對其主要內容進行摘要介紹。

　　外科係統節約用血操作規程

一 外科醫師提高止血技術水平和增強責任心，盡最大努力減少術中和術後失血

　　1.外科醫生是減少手術出血的最重要力量。術中止血要求外科醫生細心、耐心和具有責任心。具體要求：①上級醫師手術時，原則上由第一助手負責開胸、關胸。如果關胸時出血、滲血較多，應及時與術者聯係，商量治療方案；②低年資醫師（包括進修醫師）獨立完成外科操作時（如取靜脈，開關胸），應由病房上級醫師把關，強化血液保護意識，努力減少失血。

　　2.二次開胸止血指征：術後早期突發大量出血（10 ml/kg/h以上，或8 ml/kg連續2小時）、縱隔胸腔引流血液≥5 ml/kg/h連續3小時以及心包填塞等其他需要開胸止血的情況，應立即進行開胸止血手術。嚴防存在僥幸心理或怕承擔二次開胸責任拖延病情，使失血增多，給病人和血液資源造成更大損失。

　　3.加強病人術前凝血功能方麵的準備：⑴觀察病人是否存在貧血，分析原因並進行治療；⑵是否存在凝血病，原因：①先天性（血友病A或B，血管性血友病等），②獲得性：如肝髒疾病，或服用阿司匹林、華法林或氯吡格雷等。要求：擇期手術病人術前停用華法林3天以上，並有凝血酶原時間（PT）正常的化驗結果；阿司匹林或氯吡格雷停用7天以上；急診病人除外。

　　4.術前識別需要輸血的“高危”病人。心血管手術病人的血液用品需求特點是：約15%～20% 的心血管手術病人輸血量占心血管手術病人總用血量的80%，將前者定義為輸血“高危”病人。術前識別這些輸血“高危”病人並實施最高級別的血液保護措施，對減少出血和輸血量至關重要。輸血“高危”因素包括：高齡（>70歲），術前貧血，體重小於50 kg，急診手術，術前未停抗凝藥，先天或後天凝血異常，再次手術，複雜手術（瓣膜手術聯合冠脈搭橋術、夾層動脈瘤、大血管手術），合並疾病：如心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、肝腎功能不全、胰島素依賴糖尿病等。

　　5.積極治療術前和術後貧血，或增加紅細胞含量。對術前血紅蛋白低於120g/L的擇期手術患者應積極針對貧血病因進行治療。包括：鐵劑、維生素和葉酸治療，必要時應用重組促紅細胞生成素（EPO）。

二 麻醉醫師應加強圍手術期血液保護

　　1.術前評估病人時注意發現和識別輸血“高危”病人，在圍術期對其實施最高級別血液保護措施。

　　2.術中維持合適麻醉深度，避免高動力循環狀態（心率快、血壓高），必要時用輔助藥物控製血壓，以最大限度減少出血。病人除術前有腦缺血（頸動脈狹窄、腦血管病變、腦梗死等）外，收縮壓一般不超過120 mmHg。

　　3.進行動、靜脈穿刺置管操作時，盡力避免血液丟失。

　　4.減少診斷性失血：在保證安全的前提下，減少術中全血凝血時間（ACT）和血氣檢查次數。血氣和ACT同時檢查所采集血液不超過1.5 ml，單獨檢查采集血液不超過1 ml。對小兒更需注意。

　　5.關注病人複溫、保溫。體外循環（CPB）手術停機前，膀胱溫應>36℃。非CPB手術病人入室前手術床應用水箱40℃加溫，術中病人溫度維持在36℃以上。

　　6.合理的抗凝管理。CPB手術應保證充分抗凝，在不影響外科操作的前提下，切皮前給肝素有利於防止和減輕手術引起的凝血激活，減少凝血因子消耗，有利於CPB後凝血功能恢複。CPB後，中和肝素時，魚精蛋白首次劑量不要超過1:1 (對CPB時間超過2小時者，首次劑量不應超過1:0.75) ，以避免短時間大量魚精蛋白對血小板功能的抑製作用。需強調指出，中和肝素不是一次性行為，而是一個過程。從給魚精蛋白開始到術後6小時內，應隨時評估是否存在肝素的殘餘作用，並及時補充魚精蛋白。

　　7.需要時麻醉醫師應實施急性等容血液稀釋，但應保證病人安全和放出血的質量。

　　8.預防性應用合成抗纖溶藥物（“高危”病人必須應用），如氨甲環酸、氨甲苯酸或6－氨基乙酸（任選一種）。氨甲環酸推薦用法：總劑量30 mg/kg。CPB前靜脈注射10 mg/kg，10 mg/kg加入體外循環預充液中，10 mg/kg持續靜脈滴注至手術結束。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效價分別是氨甲環酸的1/2和1/10。

　　9.術中病人發生凝血異常時，應積極使用血栓彈力圖（TEG）指導凝血病的診斷和治療。

三 體外循環醫師的血液保護措施

　　1.建議對所有病人（‘高危’病人必須使用）從切皮至縫皮使用血液回收機，帶血紗布不得丟棄，盡量收集術中失血，洗滌後回輸給病人。

　　2.體外循環醫師在CPB前應根據病人術前的血紅蛋白計算轉機中血紅蛋白水平。CPB中血紅蛋白低於60 g/L，應該輸紅細胞，對存在腦缺血風險病人應維持血紅蛋白在70 g/L以上。如果CPB中血紅蛋白>90 g/L，且血容量充足時，建議從腔靜脈放血保存。

　　3.建議體外循環（特別是CPB時間超過2小時）使用膜式氧合器和肝素塗抹技術。

　　4.對超濾技術 轉機中嚴重血液稀釋及術前心功能差等有適應證的病人，應積極超濾，停機時血紅蛋白應在70～80 g/L以上。

　　5.體外循環機器餘血應回收、回輸。如餘血過多（超過2000 ml）或體外循環超過6小時，可以將餘血洗滌後回輸給病人。

　　6.對CPB心血管手術，將機器餘血回收後，建議用500~1000 ml生理鹽水將體外循環管路衝洗後，用血液回收機洗滌回收紅細胞，回輸給病人。

四 術後重症監護病房醫師的血液保護職責

　　1.術後重症監護病房（ICU）的醫師，應嚴格掌握並監督外科醫師遵守二次開胸手術和輸血的指征。

　　2.當病人發生凝血異常時，應積極使用血栓彈力圖（TEG）指導凝血病的診斷和治療。

　　3.合理計劃病人血液標本檢查次數，努力減少診斷性失血。

　　4.術後ICU應盡早開展引流血的回收工作。對術後早期失血多的病人（術後6小時內縱隔心包出血量達到或超過600 ml），在保證無菌的前提下，應盡量回收失血，經洗滌後回輸給病人。

五 充分發揮血栓彈力圖在心血管手術圍手術期對凝血異常的診斷和指導治療作用

　　1.建議在發生凝血異常時使用血栓彈力圖（TEG）指導術中、術後凝血病的診斷和治療。TEG也可以用於術前凝血狀態的評估。

　　2.強烈建議某些輸血“高危”病人，在術前、術中和術後均通過TEG來及時評價患者凝血狀況，指導輸血（血液製品）治療，如主動脈夾層手術、全主動脈置換手術、心髒移植手術、二次心髒血管手術、急診冠脈搭橋術、術前存在凝血異常等手術病。

六 嚴格掌握輸血指征

　　心血管手術血液製品輸用目的包括糾正貧血和改善凝血功能兩部分，以最終改善血液的攜氧能力和減少出血。在決定輸血治療時，我們需要權衡改善組織氧供和血液傳播疾病及其他不良反應之間的利弊關係，同時，血液作為拯救生命的稀缺資源，要求我們必須謹慎做出決定。（此外略去輸用紅細胞指征，新鮮冰凍血漿輸用指征，血小板應用指征，冷沉澱應用指征等內容——編者）