近期，國家衛生部在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合縣醫院醫療實際，製定了急性闌尾炎臨床路徑（縣醫院版）。

　一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）

　　行闌尾切除術。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

　　1.病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史）。

　　2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗。

　　3.實驗室檢查：血常規、尿常規，如可疑胰腺炎，查血、尿澱粉酶。

　　4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。

　　5.鑒別診斷：右側輸尿管結石、婦科疾病等。

　　（三）治療方案的選擇。

　　根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

　　1.診斷明確者，建議手術治療。

　　2.對於手術風險較大者（高齡、妊娠期、合並較嚴重內科疾病等），需向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療。

　　3.對於有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。

　　（四）標準住院日為7-10天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。

　　2.有手術適應證，無手術禁忌證。

　　3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）術前準備（術前評估）1 天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規+鏡檢；

　　（2）電解質、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　（3）心電圖。

　　2.根據患者病情可選擇檢查項目：血澱粉酶、尿澱粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

　　（七）選擇用藥。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；

　　③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　⑤使用本藥前須進行皮試。

　　（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。

　　（八）手術日為住院當天。

　　1.麻醉方式：連續硬膜外麻醉或聯合麻醉。

　　2.手術方式：順行或逆行切除闌尾。

　　3.病理：術後標本送病理檢查。

　　4.實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。

　　（九）術後住院恢複≤9天。

　　1.術後回病房平臥6小時，繼續補液抗炎治療。

　　2.術後6小時可下床活動，腸功能恢複後即可進流食。

　　3.術後用藥：應用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；汙染手術可依據患者情況酌量延長。如手術後繼發切口感染、腹腔內感染或門脈係統感染等並發症，可根據具體情況使用抗菌藥物。

　　4.術後2-3天切口換藥，如發現切口感染，及時進行局部處理。

　　5.術後複查血常規。

　　（十）出院標準。

　　1.患者一般情況良好，恢複正常飲食。

　　2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常。

　　3.切口愈合良好（可在門診拆線）。

　　（十一）變異及原因分析。

　　1.對於闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控製，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術，必要時行Ⅱ期闌尾切除術，術前準備同前。

　　2.手術後繼發切口感染、腹腔內感染或門脈係統感染等並發症，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。

　　3.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。

　　（十二）參考費用標準：2000-4000元。

　　急性闌尾炎臨床路徑表單（下略）

　　下載：急性闌尾炎臨床路徑（縣醫院版）