近期，國家衛生部在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合縣醫院醫療實際，製定了腎結石臨床路徑（縣醫院版）。　

　　一、腎結石臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為腎結石（ICD-10：N20.0, N13.201）

　　行經皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2007年）

　　1.病史。

　　2.體格檢查。

　　3.實驗室檢查、影像學檢查。

　　（三）選擇治療方案的依據。

　　根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2007年）

　　1.適合行經皮腎鏡碎石術（PCNL）；

　　2.能夠耐受手術。

　　（四）標準住院日為≤10天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.0, N13.201腎結石疾病編碼。

　　2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）術前準備（術前評估）≤3天。

　　1.必需檢查的項目：

　　（1）血常規、尿常規；

　　（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　（3）胸部X線平片、心電圖。

　　2.根據患者病情可選擇項目：腹部X線平片、泌尿係靜脈造影、順行腎盂-輸尿管造影、泌尿係超聲等。

　　（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，環丙沙星；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；

　　③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　④使用本藥前須進行皮試。

　　（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；

　　③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　⑤使用本藥前須進行皮試。

　　（3）推薦環丙沙星靜脈滴注：100-200mg/次，一日2次，緩慢靜脈滴注，滴注時間不少於30分鍾。

　　2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；清潔-汙染手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

　　（八）手術日為入院第≤3天。

　　1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

　　2.手術方式：經皮腎鏡碎石術（PCNL）。

　　3.術中用藥：麻醉用藥，術前半小時應用抗菌藥物。

　　4.輸血：必要時。

　　（九）術後住院恢複≤7天。

　　1.必須複查的檢查項目包括血常規、尿常規；根據患者病情變化可選擇相應的檢查項目。

　　2.術後抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。

　　（十）出院標準。

　　1.一般情況良好。

　　2.腎造瘺無漏尿。

　　3.D-J管位置正常。

　　（十一）變異及原因分析

　　1.術中、術後出現並發症，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

　　2.術後出現結石殘留，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

　　3.術後原伴隨疾病控製不佳，需請相關科室會診，進一步診治。

　　4.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。

　　（十二）參考費用標準：8000-12000元。

　　腎結石行經皮腎鏡碎石術臨床路徑表單（下略）

　　下載：腎結石臨床路徑（縣醫院版）