近期，國家衛生部在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合縣醫院醫療實際，製定了股骨幹骨折臨床路徑（縣醫院版）。

　　一、股骨幹骨折臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為股骨幹骨折（ICD-10:S72.30）

　　行股骨幹骨折內固定術（ICD-9-CM-3:79.35）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

　　1.病史：外傷史。

　　2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動。

　　3.輔助檢查：X線檢查發現股骨幹骨折。

　　（三）治療方案選擇的依據。

　　根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

　　1.年齡在16歲以上。

　　2.傷前生活質量及活動水平。

　　3.全身狀況允許手術。

　　4.首選髓內針固定，也可根據具體情況選擇其他固定方式。

　　（四）標準住院日為≤16天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨幹骨折疾病編碼。

　　2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨幹骨折。

　　3.除外病理性骨折。

　　4.除外合並其他部位的骨折和損傷。

　　5.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）術前準備（術前評估）3-7天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、血型、尿常規+鏡檢；

　　（2）肝功能、腎功能、電解質檢查、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

　　（3）胸部X光片、心電圖；

　　（4）骨科X線檢查（需包括骨折上、下關節）。

　　2.根據患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。

　　3.根據患者病情，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術前24-48小時停止用藥）。

　　（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　③使用本藥前須進行皮試。

　　（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　④使用本藥前須進行皮試。

　　（3）推薦頭孢曲鬆鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：

　　①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；

　　②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

　　2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

　　（八）手術日為入院第3-7天。

　　1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。

　　2.手術方式：股骨幹骨折內固定術，必要時植骨。

　　3.手術內固定物：帶鎖髓內針或鋼板螺釘。

　　4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。

　　5.輸血：根據出血情況決定。

　　（九）術後住院恢複9-13天。

　　1.必須複查的項目：血常規、凝血功能、X光檢查。

　　2.必要時複查的項目：電解質、肝功能、腎功能、CT。

　　3.術後用藥：

　　（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；

　　（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》，根據患者病情酌情使用；

　　（3）其他對症藥物：消腫、止痛、預防應激性潰瘍等。

　　4.保護下功能鍛煉。

　　（十）出院標準。

　　1.體溫正常、常規化驗無明顯異常。

　　2.術後X線片證實複位固定滿意。

　　3.切口無異常。

　　4.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。

　　（十一）變異及原因分析。

　　1.並發症：本病可伴有其他損傷，應嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合並症而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。

　　2.合並症：老年患者易有合並症，如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折後合並症可能加重，需同時治療，住院時間延長。

　　3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。

　　（十二）參考費用標準：5000-15000元。

　　股骨幹骨折臨床路徑表單（下略）

　　下載：股骨幹骨折臨床路徑（縣醫院版）