近期，國家衛生部在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合縣醫院醫療實際，製定了高血壓腦出血臨床路徑（縣醫院版）。

　　一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）

　　行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。

　　（二）診斷依據。

　　根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

　　1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內壓增高症狀，常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙。

　　2.體格檢查：根據不同的出血部位，可以出現一些相應的神經係統症狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：

　　（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷，甚至死亡；

　　（2）丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱症狀；

　　（3）小腦出血：由於出血對腦幹的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱；

　　（4）腦葉出血：症狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發生於上肢，而下肢和麵部較輕；頂葉可出現對側半身感覺障礙；枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發生在優勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。

　　3.輔助檢查：

　　（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;

　　（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助於鑒別診斷。

　　（三）選擇治療方案的依據。

　　根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

　　1.開顱血腫清除術手術適應征：

　　（1）患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現;

　　（2）幕上血腫量＞30ml，中線構造移位＞5mm，側腦室受壓明顯;

　　（3）幕下血腫量＞10ml，腦幹或第四腦室受壓明顯;

　　（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌症。

　　2.禁忌症：

　　（1）有嚴重心髒病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者;

　　（2）腦疝晚期。

　　3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合並較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。

　　（四）標準住院日為≤22天。

　　（五）進入路徑標準。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。

　　2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；腦疝晚期患者不進入此路徑。

　　（六）術前準備（入院當天）。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規、尿常規；

　　（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

　　（3）心電圖；

　　（4）頭顱CT掃描。

　　2.根據患者病情，必要時DSA、MRI、胸部X線平片進行鑒別診斷。

　　（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　③使用本藥前須進行皮試。

　　（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　④使用本藥前須進行皮試。

　　（3）推薦頭孢曲鬆鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：

　　①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；

　　②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

　　2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

　　（八）手術日為入院當天。

　　1.麻醉方式：全身麻醉。

　　2.手術方式：開顱血腫清除術，有條件醫院在顯微鏡下行血腫清除，如血腫破入腦室，阻塞腦脊液循環，發生腦積水，同時行腦室外引流術。

　　3.手術置入物：顱骨固定材料、引流管係統；

　　4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。

　　5.輸血：根據手術失血情況決定。

　　（九）術後住院恢複≤21天。

　　1.必須複查的檢查項目：術後24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質等。

　　2.根據患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。

　　3.每2-3天手術切口換藥1次。

　　4.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。

　　5.術後根據患者病情行氣管切開術。

　　6.術後早期患肢被動功能鍛煉。

　　（十）出院標準。

　　1.患者病情穩定，生命體征平穩。

　　2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。

　　3.手術切口愈合良好。

　　4.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢複者，沒有需要住院處理的並發症和/或合並症，可以轉院繼續康複治療。

　　（十一）變異及原因分析。

　　1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等並發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。

　　2.術後切口、顱內感染，出現嚴重神經係統並發症，導致住院時間延長、費用增加。

　　3.術後繼發其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。

　　（十二）參考費用標準：

　　單純血腫清除費用15000-20000元。

　　高血壓腦出血臨床路徑表單（下略）

　　下載：高血壓腦出血臨床路徑（縣醫院版）