近期，國家衛生部在總結臨床路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合縣醫院醫療實際，製定了膽總管結石臨床路徑（縣醫院版）。

　　一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程

　　（一）適用對象。

　　第一診斷為膽總管結石（ICD-10:K80.5）

　　行膽總管切開取石+T管引流術。

　　（二）診斷依據。

　　根據《實用內科學（第12版）》（複旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南。

　　⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。

　　⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。

　　（三）治療方案的選擇。

　　根據《臨床技術操作規範-消化內鏡學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《實用內科學（第12版）》（複旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），《消化內鏡學（第2版）》（科學出版社）等國內、外臨床診療指南。

　　1.急診手術：並發急性膽管炎的急診行膽總管切開取石+T管引流術。

　　2.擇期手術：患者本人有手術治療意願；生命體征穩定；無重要髒器衰竭表現的可擇期行膽總管切開取石+T管引流術或內鏡下取石術。

　　（四）標準住院日為14-16天。

　　（五）進入路徑標準。

　　⒈第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結石疾病編碼。

　　2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　（六）入院第1-3天。

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）血常規，尿常規，大便常規＋潛血；

　　（2）肝腎功能、電解質、血糖、血澱粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

　　（3）腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平片。

　　2.根據患者病情可選擇檢查項目：腹部CT 、MRCP等。

　　（七）選擇用藥。

　　1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反複感染史者可選頭孢曲鬆或頭孢呱酮或頭孢呱酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

　　（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；

　　③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　⑤使用本藥前須進行皮試。

　　（2）推薦頭孢曲鬆鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：

　　①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；

　　②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；

　　③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

　　2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

　　3.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。

　　（八）手術治療日為入院第1-3天。

　　1.麻醉方式：全身麻醉。

　　2.術中用藥：麻醉常規用藥。

　　3.輸血：視術中情況而定。

　　（九）術後住院恢複13-15天。

　　1.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血澱粉酶。

　　2.術後用藥：應用覆蓋革蘭氏陰性杆菌和厭氧菌，並主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

　　3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等並發症，並作相應處理。

　　（十）出院標準。

　　1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

　　2.實驗室檢查基本正常。

　　3.膽總管造影，肝內外肝管通暢。

　　4.無需要住院治療的並發症。

　　（十一）變異及原因分析。

　　1.出現並發症（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。

　　2.合並膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。

　　3.合並膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。

　　（十二）參考費用標準：5000-8000元。

　　膽總管結石臨床路徑表單（下略）

　　下載：膽總管結石臨床路徑（縣醫院版）