2011年9月7-11日，中國外科周在北京國家會議中心舉行。此次大會包括了胰腺、內分泌、結直腸肛門、膽道、肝髒、疝與腹壁、腹腔鏡內鏡、脾與門靜脈高壓、移植、實驗外科、營養、外科感染與危重症等多方麵內容。其中，膽道外科和腔鏡內鏡外科的三場辯論，以新穎的形式和貼近臨床實踐的內容吸引了眾多醫師的關注。

正方觀點

　　開放手術：傳統外科技術的基石

　　辯手：首都醫科大學附屬北京宣武醫院 徐大華

　　“傳統外科技術的基礎是開放手術，腔鏡亦是從開放手術逐漸發展而來的。開放手術在提供清晰的解剖結構的同時，可讓醫師直接接觸手術部位，使臨床判斷更加準確。在腔鏡手術時，醫師僅有視覺和器械間接的觸覺；而在不同組織不同的硬度、韌度情況下，結紮力度僅靠視覺進行補償是不充分的。因此，在沒有開放手術積累的器官感覺基礎上，外科醫師直接使用腔鏡進行手術的風險更高，難度也更大。”

　　——徐大華

反方觀點

　　腔鏡手術或縮短年輕醫師學習曲線

　　辯手：第二軍醫大學附屬長征醫院 仇明

　　“腔鏡手術為年輕外科醫生創造了更加快捷地掌握手術的機會。腔鏡手術不僅提供實時學習的過程，而且使實習醫生可以清楚地看到解剖結構，了解主刀醫生的操作思路和流程，而在開放手術中助手無法獲取上述信息。因此，中國外科醫生規範化培養的最好方式是從腔鏡開始，醫師可以更快、更好、更安全地進行手術。”

　　——仇明

正方觀點

　　腔鏡手術或致外科醫師基本功欠缺

　　傳統外科技術的基礎是開放手術，腔鏡手術是從開放手術逐漸發展而來的技術。外科的發展亦始於開放手術。很多外科醫生都熟知既往的“大醫生，大切口”觀念，而腔鏡技術特點為，手術視野大，但切口小。

　　1983年，英國泌尿外科醫師威克姆（Wickham）提出微創外科概念，但直至1987年，該觀念才逐漸被重視和接受，目前腔鏡技術逐漸被普及，這正說明微創技術具有特殊性。

　　在腔鏡技術快速推廣過程中，出現了很多問題，因此醫師培訓十分重要。在很多手術中，腔鏡手術方法和對器械的依賴性均與開放手術不同。有學者提出，腔鏡技術的出現和發展，使外科基本功（縫合、打結、止血）的重要性大大降低；電外科和超聲外科設備的使用，使切開、結紮、止血一次完成，手術時的體會與開放手術亦大不相同。

　　腔鏡手術：須由經驗較豐富的外科醫師實施

　　盡管腔鏡技術與傳統開放手術存在多種差異，但外科基本知識教育是所有醫學生必須經曆的。如果一個剛畢業的醫生，在尚未具備基礎紮實的外科知識之前，即接受腔鏡技術，則可能影響其接受的效果與程度。有研究顯示，導致腹腔鏡手術並發症的原因包括醫師的技術水平。如何有效提高腹腔鏡手術操作技能和臨床適應能力，降低複雜腹腔鏡手術的風險，已引起外科界的關注。

　　外科教育應按階段進行，在具有處理臨床問題的一定經驗後，才能夠接受腔鏡技術。外科基本技能訓練是通用的基本功，開放手術是基礎，腔鏡技術是升華，在進行腔鏡手術時，如果沒有開放手術基礎作為後盾，可能在遇到問題時無法及時補救，這對醫生和患者均不利。

　　腔鏡技術具有其自身特點和難點，因此，國外建立了很多專門的培訓中心，而國內也在逐步開展並完善腔鏡的培訓。2011年衛生部《普通外科腹腔鏡內鏡診療管理規範（草案）》規定，外科醫生在取得職業醫師資格後，須有5年以上普通外科診療工作經驗及主治醫師以上職稱，方可從事腔鏡手術。[7110501]

反方觀點

　　腔鏡手術已成為實習生常見的手術方式

　　腔鏡手術與開放手術均遵循人體解剖學原理，在手術時找到正確解剖標識和解剖層麵，切除病灶器官或進行功能重建。

　　然而，腔鏡手術與開放手術又有所不同，即入路不同，視野顯露不同。腔鏡手術是視覺外科，而開放手術是觸覺+視覺，有時更依賴觸覺。20餘年微創技術的發展，給傳統開放手術帶來了很大影響，期間開放手術數量越來越少，且在手術過程中器械幹預增加，使手術更簡便，手術時間縮短，圍術期感染風險下降。

　　2010年，《外科學年鑒》發表的美國20年來外科醫生手術經曆的文章顯示，腔鏡手術數量呈上升趨勢，因此外科醫師的學習環境不可避免地發生變化。文中提到，實習醫生常見的十種手術，膽囊手術列首位，闌尾手術列第5位，且多數為腹腔鏡手術。這提示外科醫生在臨床最常見的是腔鏡手術。

　　腔鏡手術：提供清晰手術視野和步驟

　　腔鏡手術為年輕外科醫生提供快捷掌握手術的機會。腔鏡手術提供了實時學習過程，實習醫生可清楚地看到解剖結構，了解主刀醫生操作思路和流程。

　　掌握腔鏡技能，使年輕醫生可更安全地過渡到同類開放手術。理由如下：① 在腔鏡學習過程中掌握外科手術原則；② 通過可視化操作掌握相關解剖結構和標識；③在視覺掌握基礎上，加上觸覺，提高了手術的安全性；④ 經過微創培訓的醫生在術中操作精細且謹慎，減少術野出血和組織損傷；⑤各種器械的普及，使腔鏡和開放技術差距縮小，便於醫師從腔鏡過渡到開放手術；⑥腔鏡手術流程、步驟對開放手術有很好的借鑒價值。

■專家觀點對對碰

　　主持人譚敏（中山大學附屬第一醫院）：香港所有的膽囊手術均由年輕醫師完成，幾乎所有的膽囊手術都是腔鏡下進行。這些年輕醫生幾乎不會開腹膽囊手術，但腔鏡手術都做得不錯，當然，如果其在術中遇到處理不了的問題，則找上級醫師解決。因此，我支持仇明教授觀點。

　　仇明：舉例來說，目前醫學生（7年製）在畢業兩年後可以獨立進行甲狀腺腺葉切除手術。其原因為每天都觀摩甲狀腺腺葉切除手術，對喉返神經、甲狀旁腺解剖結構十分了解，在手術中隻要能夠將二者暴露清楚，就可以獨立進行手術；而接受開放手術培養的醫生，平時在手術中很難看到喉返神經。

　　徐大華：目前，收拾腔鏡手術殘局的方法，往往是用開放手術，如果現在的外科醫生都是從腔鏡開始培養的，那將來誰來收拾殘局？腔鏡技術已發展20餘年了，但至今尚無一種手術可以完全將名稱改為腔鏡手術，說明開放手術範圍比腔鏡手術更寬。

　　仇明：腔鏡和開放事實上是殊途同歸，都在共同的外科原則下做事。對於出血，腔鏡手術是預防為主，而開放手術不怕出血，腔鏡理念下培養出的醫生更加規範，現在是微創時代，醫生甚至可在網絡上學習手術。

　　徐大華：真正完善的培訓，是各種技術不分先後，都應該學習。

　　與會學者：腔鏡使手的功能延長了，但也使手的觸覺功能喪失或弱化了，這是腔鏡學習的局限性。18世紀一位著名的解剖學家說過，外科醫生的手是重要的工具，除了完成切開、止血、結紮、縫合外，很重要的一個功能是作為眼的補充。因此，外科醫生的培養必須從開放到腔鏡。（李妍整理 ）