正方觀點

繼發性膽管狹窄應手術治療

　　辯手：

　　第三軍醫大學西南醫院全軍肝膽外科研究所 王曙光

　　廣州軍區廣州總醫院 霍楓

　　“支架存在弊端，介入治療遠期效果有待觀察，繼發性膽管狹窄推薦手術治療。”

　　——王曙光

　　“介入治療可暫時改善繼發性膽管狹窄患者的膽汁引流狀況，但不能改變膽管狹窄的病理學狀況，因此，治療應以手術為主，介入為輔。”

　　——霍楓

反方觀點

繼發性膽管狹窄應介入治療

　　辯手：

　　軍總醫院 張洪義

　　第三軍醫大學西南醫院全軍肝膽外科研究所 鄭樹國

　　“介入治療是用最微創的治療去除病灶，並最大限度降低風險。支架種類及置入途徑多樣，創傷小，不良反應少，患者生活質量高，與手術相比優勢明顯。”

　　——張洪義

　　“外科治療應盡量避免兩個極端化趨勢。對於醫源性繼發膽管狹窄，介入治療風險更小。”

　　——鄭樹國

正方觀點

王曙光：支架弊端多 支持手術治療

　　繼發性膽管狹窄是良性膽道疾病（例如肝膽管結石、醫源性膽道損傷等）常見的病理現象。在2000年至2004年間，西南醫院共診治529例肝膽管結石患者，其中存在繼發性膽管狹窄的患者占71.8%；且超過90%的醫源性膽管損傷患者存在膽管狹窄。

　　就治療方法而言，臨床上多采取手術治療。近年來，包括金屬支架、塑料支架及內鏡下或經皮經肝膽管引流（PTCD）球囊導管擴張術等介入治療的開展日益增多。然而，支架的應用仍存在一些弊端，如，對於良性膽道狹窄，使用金屬支架將可能導致膽管增生等嚴重後果，從而進一步加重膽管狹窄。雖然部分患者使用塑料支架取得了較好的效果，但長期放置塑料支架，也可能出現膽管壁增生和膽管結石等不良反應。

　　雖然在一些醫院中，介入治療膽管狹窄取得了一定的成績，但其遠期效果仍有待觀察。因此，對於繼發性膽管狹窄，目前仍推薦手術治療。

霍楓：治療應以手術為主，介入為輔

　　繼發性膽管狹窄是由於損傷、炎症、缺血或醫源性因素等致使膽管壁纖維化、瘢痕增生、管腔狹窄甚至閉塞。其治療應以手術為主，介入為輔，且手術方法和技巧的總體原則應為，膽腸重建、精準吻合、避免支架（長期放置支架使吻合口再狹窄幾率大大增加）和注重細節。

主張手術治療的論據如下：

　　1.眾所周知，繼發性膽管狹窄的病理基礎是膽管壁纖維化、瘢痕形成、管腔狹窄甚至閉塞，介入支架治療可暫時改善膽汁引流狀況，但不能改變膽管狹窄的病理學狀況，且3~6個月後再狹窄率很高；而手術處理、切除或曠置狹窄部位瘢痕組織，在正常膽管結構區域進行膽腸重建，則避免了纖維瘢痕的影響，可獲得永久性滿意療效。

　　2.長期放置支架易形成膽泥和絮狀物，並易滋生細菌；而膽腸吻合黏膜完整，膽汁流體力學滿意，可最大限度減少膽泥、絮狀物形成。

　　3.介入支架尤其是金屬支架的長期壓迫，可使膽管壁發生慢性炎症、潰瘍甚至黏膜毀損；而手術可避免這些問題。

　　手術的效果與兩個因素有關：① 手術時機，原則上應適時進行早期修複；② 手術方式（膽腸吻合、肝切除、肝移植）的選擇，應注意手術的細節，如精準吻合、重視縫線、保證血供、避免支架等。 [7110601]

反方觀點

　　張洪義：介入治療創傷小，風險低

　　精準肝膽外科的理念核心是精準評估、治療並減少並發症發生，即用最微創的治療去除病灶，保持髒器功能。

　　醫源性是造成繼發性膽管狹窄的主要原因，且手術造成的膽管狹窄最為常見（70%~80%）。若仍用手術解除狹窄，將再次造成創傷；而在發生醫源性膽管狹窄後，患者對手術非常恐懼，常輾轉多家醫院治療，從而造成漫長的求醫過程。此外，手術風險高、創傷大、並發症多，且50%~60%的患者會出現再狹窄，嚴重影響其生活質量。

支架種類多，置入方式多樣，優勢明顯

　　支架的置入途徑包括內鏡或經皮穿刺膽管置入，且支架種類多樣，包括塑料支架、可膨式金屬支架、覆膜支架及藥物洗脫支架等。與手術相比，介入治療具明顯優勢：① 梗阻部位清晰可見；② 操作時間短；③ 無須麻醉，患者創傷小；④ 術後早期並發症少；⑤ 對於高位膽道梗阻優勢尤其明顯，可不傷及肝門；⑥ 患者住院時間縮短；⑦ 患者的生活質量大大提高。

　　當然，支架也存在取出、病變部位再狹窄和支架堵塞等問題。但隨著技術的不斷改進，許多支架易於放置和取出，還有各種可吸收支架的出現，將大大減少放置後的不良反應。而對於支架堵塞，可通過取出支架、擴張球囊或衝洗等手段方便地解除，避免較大的手術創傷。

鄭樹國：外科治療應避免極端化

　　目前，外科治療有兩個極端化趨勢，其一，遇到狹窄就手術，認為手術刀可解決一切問題；其二，無論什麼情況的狹窄，都用介入來解決。

　　研究顯示，介入治療與手術遠期療效相當。但因多數繼發性膽管狹窄為醫源性原因所致，有引起醫療糾紛的隱患，再手術風險較高，而采用介入治療可在一定程度上減少糾紛的發生。且對於局部狀況較差（如嚴重的炎症）及全身狀況欠佳（如高凝、重要器官功能差等）的患者，選擇介入治療更為適宜。因此，當發生繼發性膽管狹窄時，應先介入、失敗後再手術治療。[7110602]

■ 專家觀點對對碰

　　解放軍總醫院董家鴻教授：目前，對於多數膽管狹窄，膽腸吻合是首選治療方法；對於精準、重建滿意的膽腸吻合，可以不放置支架；但對於不理想的膽腸吻合或膽道內有殘留病變及將來有可能通過T型管竇道處理者，須放置支架。

　　鄭樹國教授：請問正方，多數膽管狹窄修複效果不滿意，在此種情況下，是否需要放置支架？放置多長時間？放置支架意味著什麼？

　　王曙光教授：對於狹窄平麵不是非常高、梗阻明顯、沒有結石等複雜問題的患者，在狹窄解除後，沒有必要放置支架；但如果肝內有複雜情況，或采取生物材料進行修複時，考慮到組織成分來源不同，為防止其他類型的組織出現塌陷，則有必要放置支架。

　　霍楓教授：既往認為，對於吻合口比較大、吻合效果滿意的患者，通常不放置支架；而隨著活體肝移植的開展，膽腸吻合技術的完善，觀念已逐漸被改變。但對於膽管壁結構正常、按精準膽道外科方式、使用可吸收單股縫線的病例，可以不放置支架。

　　鄭樹國教授：肝移植膽道重建與膽管損傷的情況不同，前者的膽管是正常的，可以不放置支架；而後者存在局部炎症、水腫等病理情況，不放置支架是不安全的。一旦出現膽汁漏出和淤積，將可能是出現再狹窄的重要原因。

　　霍楓教授：對於有瘢痕形成的膽管狹窄再次手術方式的選擇，黃誌強院士曾提出，一定要注意顯露出有正常結構的膽管進行重建，否則，再狹窄概率很高。

　　張洪義教授：繼發性膽管狹窄病因很多是醫源性的，如手術後引起的狹窄。手術是外科傳統技術，而隨著影像學技術的發展、導管的改進和材料的進步，外科逐漸受到內科、介入科和微創科的挑戰，因此，外科醫生應一手拿手術刀，一手拿導管，進行綜合治療，盡量減少創傷，保留患者的肝髒功能。