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　　第五屆國際內鏡疝學會學術會議於 2011年10月13-15日在蘇州召開。大會受國際內鏡疝學會（IEHS）、歐洲疝學會（EHS）、亞太疝學會（APHS）等委托，由江蘇省外科學會腹腔鏡外科學組、蘇州大學附屬第二醫院、複旦大學疝病中心、東南大學微創外科研究所主辦。

　　大會能夠在我國舉辦，是國際內鏡疝學會對我國腔鏡疝外科水平的肯定、也是對我國腔鏡疝專家的信任。國際內鏡疝學會主席、美國疝學會前任主席、德國外科學會前任主席、亞太疝學會主席等，以及國內外疝與腔鏡外科界專家及代表共400人參加了會議。本次大會是疝外科領域一次少見的高峰會議。

　　會議期間，國際內鏡疝學會舉行了“腹腔鏡切口疝修補術指南共識會議”。國外專家30人，國內專家15人參加了會議。該指南是國際上首次製訂的內鏡疝外科“行業標準”，對各國開展腹腔鏡切口疝的診療活動具有重大的指導意義。本次會議將誕生國際內鏡疝學會腹腔鏡切口疝修補術指南，蘇州還將成為指南的命名地。本期A7～A8版將對指南共識會議及大會內容精華進行簡要介紹。

　　指南出台的背景

　　切口疝是臨床上常見的一種腹部手術後的並發症。國外發病率在1%左右，近年來我國切口疝的發病有增多趨勢。

　　切口疝的發生與多種因素有關，但是與術後切口感染、縫合材料和技術、以及病人的膠原代謝障礙有關。傳統的治療方法基本要在腹部切一個大切口，並在腹壁的不同層次進行廣泛的分離，然後再用補片置入材料與腹壁縫合加固。這些手術無疑具有創傷大、並發症多等弊端。

　　20年來，由於微創外科的發展和進步，采用腹腔鏡技術進行切口疝修補已在發達國家廣泛推廣普及。但是由於目前缺乏統一的標準和共識，各國醫生對技術的掌握、材料的選擇等具體問題還存在不同的認識。腹腔鏡切口疝修補術在我國和亞洲其他國家已經開展多年，但是目前主要集中在大城市的大醫院。廣大基層醫院醫生對這一先進的技術還認識不足。國際內鏡疝學會第五屆會議決定在我國召開，其宗旨是促進亞洲國家的內鏡疝外科事業，並在全球範圍內對腹腔鏡切口疝的診療達成共識。

　　在本次會議上，與會專家就切口疝基礎、外科手術指征、圍手術期處理、手術關鍵技術、並發症處理、補片技術、疝的預防、新技術進展、腰疝及其他少見疝、疝外科培訓等議題，從循證醫學角度進行了充分的闡述，最終形成了共識。

　　指南的熱點問題

　　1.對切口疝的認識　腹壁疝和切口疝是一個複雜的問題，需要係統科學的解決方案，以改善對病人的治療效果以及改善預後和降低成本。不同部位的切口疝需要不同的手術方法。每個切口疝與其他切口疝沒有相同性。目前人們對切口疝的認識還不全麵，還需要確切的分類標準、因為分類標準是一切循證醫學的依據。

　　2.關於手術指征 到目前為止，對切口疝的手術指證還缺乏１、２類證據，3、4類證據對結論和建議信心不足。

　　3.切口疝的手術方法 根據目前資料，腹腔鏡修補（LVHR）比開放手術具有明顯的優勢，尤其在減少術後切口感染方麵。各種類型的修補方法都具有可行性。肌前補片修補（ONLAY）、疝環缺損補片修補（INLAY）、肌後補片修補（SUBLAY）、腹腔內補片修補（IPOM）等都有報道。大於2 cm以上的切口疝或腹壁疝建議采用補片修補，邊緣至少覆蓋3～5 cm以上。單純缺損縫合修補複發率高達11%以上，而應用補片不到1%，建議單純縫合修補的方法應該廢棄。專家建議的修補方法是，盡可能先縫合缺損，然後用IPOM方法。

　　近年來發展的新技術如單孔腹腔鏡技術、腹腔鏡開放雜交技術、機器人技術可以應用於腹腔鏡切口疝修補。對小的臍疝、切口疝可以采用腹腔鏡腹膜前SUBLAY方法修補。

　　4.手術細節問題 補片的固定可以用縫合、螺釘，為了減少手術時間可以單用螺釘。減少穿透性固定可以減少疼痛，應用醫用膠輔助固定可以減少因穿透性固定引起的疝複發。補片放入的標準方法：大部分超大補片30 cm×30 cm可以先卷成蛋卷狀，然後通過10~12 mm的套管放入腹腔。也可以通過疝中央皮膚的2~3 cm切口放入。為了避免術中腸道的損傷，應采用剪刀銳性分離，盡量不要使用電刀或超聲刀。

　　5.切口疝複發問題 肥胖病人複發率和術後並發症發生率增加，應接受腹腔鏡手術。體質指數（BMI）大於30或疝大於8～10 cm病人術後容易複發。切口疝複發的危險因素主要與疝大小、BMI、外科部位感染（SSI）有關；其次與先前的疝修補失敗、手術中失血、外科醫生的經驗（少於16例）、長期站立、吸煙有關；還與病人的狀態、伴隨疾病（糖尿病、高血脂等）、慢性便秘等有關。切口疝複發後再次修補首選腹腔鏡修補術。腹腔鏡修補術的複發率低於開放手術。

　　6.補片的感染 補片感染的原因與多種因素有關：肥胖、慢性阻塞性肺病、腹主動脈瘤、以前的外科手術部位感染、使用大的小孔補片或ePTEF補片、通過同一套管進行多種操作、手術時間長、補片缺乏組織覆蓋、腸道損傷等。ePTEF補片一旦感染，應去除補片。符合補片感染可以嚐試保守治療，主要有皮下引流，慶大黴素液體衝洗以及靜脈應用抗菌藥物。保守治療失敗，應該采用開放修補術。為了預防補片感染，建議常規應用抗菌藥物。

　　7.血清腫和術後鼓泡 血清腫大部分可以自行吸收，穿刺抽液增加感染機會，術中可以使用加壓包紮。術後鼓泡不是複發，可以觀察隨訪。目前尚無進一步研究。

　　8.術後疼痛 LVHR術後疼痛在2%～4%，有時可以高達26%。但是，總體來說腹腔鏡手術後疼痛較開放手術輕。非中線切口疝修補術後疼痛發生率高。疼痛與釘合數量關係不大，疼痛與補片材質（聚丙烯等）無明顯相關性。間隔2～3 cm的永久性腱膜縫合疼痛嚴重。腱膜縫合加釘合固定並不增加疼痛的發生。術後使用鎮痛泵與不使用泵的疼痛差別不大。使用組織膠固定疼痛輕微。術中注射局麻藥可以緩解疼痛，移除固定釘或補片可以緩解疼痛。

　　9.手術時間與並發症的關係 腹腔鏡手術比開放手術的切口感染率低。手術時間與血清腫的關係沒有證據資料。建議進行前瞻性臨床研究以獲得可靠的證據。

　　10.關於造口旁疝 當使用ePTFE補片時，腹腔鏡下造口旁疝修補術（Sugarbaker）應予考慮。Sugarbaker、鎖孔技術（Keyhole）或Sandwich的優劣沒有證據資料。

　　11.切口疝衛生經濟學問題 腹腔鏡修補術的費用高於開放手術，但是住院時間明顯少於開放手術；補片的縫合固定比螺釘費用高；住院時間短可以減少總費用；腹腔鏡修補術在國外其總體費用比開放手術低。

　　12.關於補片選擇 切口疝可以使用ePTFE或複合補片。兩類補片暫時沒有依據證明其比對方優越。補片的使用更多地依賴於外科醫生的經驗、習慣和喜好。

　　13.對於腰疝和其他少見疝 根據目前資料不能給出明確的建議。

　　14.疝外科醫生的培訓 虛擬現實的模擬訓練器比手術室觀摩可以明顯提高受訓醫生的技術。掌握切口疝腹腔鏡修補技術需要熟練的腹腔鏡基本技能。20例手術的學習曲線是基本要求。