周方教授

                                      王秋根教授

　　3月24日，第五屆創傷骨科研討大會在北京國家會議中心隆重召開。全國近60位創傷骨科專家參加了此次大會，並就創傷治療的方法和技術要點進行了探討。

　　北京大學第三醫院骨科的周方教授報告了“股骨遠端骨折鋼板治療的優與劣”。

　　股骨遠端骨折是指股骨下端10cm以內的骨折，根據AO分型，分為A、B、C骨折，采用鋼板治療的骨折主要包括A型髁上股骨骨折和C型關節內骨折。鎖定接骨板是近10年來出現的新內固定方式，其優點：它是根據解剖設計的，能在釘板之間相互鎖定，經皮微創置入，通過瞄準器打入螺釘能明顯減少手術創傷、保護骨折血運。

　　鎖定接骨板適應證主要是遠端幹部骨折、股骨髁上骨折和遠端關節內骨折。相對於傳統鋼板和髓內釘來說，鎖定接骨板優勢表現在關節內粉碎性骨折、股骨髁上粉碎骨折、遠端骨折段較短、骨質疏鬆骨折和假體周圍骨折。

　　雖然鋼板應用較多，但仍會發生並發症。普通鋼板的並發症如畸形愈合、不愈合、內固定失敗、感染等在鎖定鋼板中也發生。另外，由於鎖定鋼板自身角度鎖定的原因可能會將螺釘打入關節，還有鋼板比較厚，瘦人關節附近易致內固定突出，損傷周圍軟組織。鎖定鋼板最多的並發症是不愈合，有文獻報道，鎖定不愈合發率為5.5%，這是它的一大缺陷。使用鎖定鋼板應注意兩點：1）骨質疏鬆骨折者應用雙皮質固定，由於單皮質固定；2）長鋼板、少螺釘分散骨折應力。

　　鎖定鋼板缺點：它並不是完全解剖設計，尤其是對亞洲人、中國人來說不完全是，它的近端會翹起，遠端會突出，刺激軟組織；由於螺釘方向固定，所以放置鋼板時要求放置位置符合要求，否則會打到關節內；還有，由於鋼板設計比較厚，可能會刺激周圍的軟組織。但是它最大的一個弊端是：如果鎖定鋼板用於簡單的骨折可能會造成延遲愈合或不愈合，這是因為鎖定鋼板太結實，骨折間沒有微動。有文獻報道，如果超過9個月還沒有愈合跡象，就考慮內固定失敗，應采取有效措施，或患者不負重或換內固定。還有一個缺點是取出困難。

　　總之，鎖定板是複雜股骨遠端（關節內）骨折的最佳選擇；對於骨質疏鬆骨折采用雙皮質螺釘固定；長鋼板少螺釘固定原則；用於簡單的橫行骨折可能導致不愈合。

　　上海交通大學附屬第一人民醫院王秋根教授報告了“逆行髓內釘治療股骨幹遠端骨折的利與弊”

　　髓內釘多應用在A型骨折、C1型骨折，甚至是C2型骨折。髓內釘具有抗扭轉強、感染率低尤其是股骨遠端開放性骨折、骨痂生長好等優點。對一些病人如極度肥胖患者、膝關節假體周圍骨折、嚴重骨折疏鬆患者、股骨遠端骨不連患者的處理還有獨特之處。王教授認為，骨質疏鬆者更推薦使用逆行髓內釘，股骨遠端骨不連患者也更適合髓內釘。

　　髓內釘弊端：在膝關節開口偏前偏後都會引起損傷，擴髓時可能損傷髕骨軟骨引起創傷性關節炎或殘留碎屑也引起創傷性關節炎，鎖定時會引起血管神經損傷，而且髓內釘對於亞洲人髓腔來說不是完全匹配，還有其他並發症如膝關節周圍異位骨化、低位髕骨等。

　　如何發揚利，避免弊呢？

　　1） 避免指征擴大，倒打髓內釘有嚴格的適應證。要選擇合適的病人，回避一些指征如髓腔過細（小於7-8mm）、髓腔不匹配（前弓弧或外側弧度過大）、髁間多平麵粉碎、嚴重開放性骨折不以內固定作為初期治療。

　　2） 精確開口，尤其側位片開口，偏上靠近髕骨麵，偏下靠近髁間窩，這都是問題。正確位置是在髁間窩上1.2cm.

　　3） 小心擴髓，術中擴髓時保持屈膝，及時清理碎屑，術後大量生理鹽水衝洗關節腔。

　　4） 控製釘道也是很重要的技術，如果沒有釘道控製產生移位—成角畸形。多平麵鎖定阻擋技術可以避免這種情況。

　　5） 可靠的遠端鎖定

　　6） 合理的近端高度，逆行髓內釘近端高度應達到股骨小轉子水平，有研究顯示高度應在股骨小轉子下方4cm，或上方2cm都是比較好的。

　　總之，逆行髓內釘是治療股骨遠端骨折的常規方法之一，療效優秀；逆行髓內釘治療股骨遠端骨折有利有弊，其中突出的是，其生物力學性能好，感染率低，骨痂生長快而多。正確使用倒打釘技術，需要遵循一定的原則，這樣才會取得很好的效果。