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感染性主動脈瘤診治病例報告

作者：張輝摘編來源：醫學論壇網日期：2012-04-24

導讀

中南大學湘雅二醫院脊柱外科戴哲浩醫師給我們分享了1例感染性主動脈瘤誤診為腰大肌膿腫的病例。該病例報告發表在《中國普通外科雜誌》[2012,21（4）：496]。

關鍵字：主動脈瘤 | 湘雅二醫院 | 膿腫

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　　圖：全主動脈 CTA 掃描腹主動脈下段主動脈管腔呈瘤樣膨出，顯影瘤體最寬徑約 3.3 cm，長約 3.5 cm，右髂總動脈近段管腔內充盈缺損

　　患者，男，43 歲。因突發雙下肢感覺運動功能障礙 23 h 入院。患者無明顯誘因突然出現雙下肢麻木、感覺異常、乏力，以右下肢為重，伴大小便失禁。既往有糖尿病史 4 年餘，血糖控製不良；半個月前有闌尾炎病史，行保守治療後治愈。

　　體檢：體溫 36.7 ℃；脈搏 120 次 /min；呼吸 18 次 /min；血壓：183/108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。痛苦麵容，心、肺、腹未見明顯異常。

　　專科檢查：全脊柱無明顯叩壓痛，雙側腹股溝平麵以下感覺明顯減退，雙下肢肌張力低，雙側髂腰肌、股四頭肌、足拇背伸肌力為 2～3 級，雙側膝踝反射未引出。

　　輔助檢查：白細胞 22.6×109/L，血紅蛋白 104 g/L，血小板429×109/L，中性粒細胞比值 0.86，淋巴細胞比值 0 . 0 7；C 反應蛋白2 6 5 mg / L；血沉 60 mm/1 h；空腹血糖 10.89 mmol/L；腰椎 X 線正側位示：腰椎輕度退變。腰椎 MRI示：腰 3～4 椎體前見一梭狀大小約為 4 cm×6 cm 的異常信號影，邊緣呈 T1，T2 等信號，內為T1，T2 低信號，左側腰大肌內見片狀 T2 高信號影，腹主動脈受侵犯伴腰 4 椎體骨髓炎，L4/5 椎間盤變性向後膨出。血培養為格蘭陰性杆菌。

　　初步診斷治療：腹膜後及左側腰大肌膿腫；敗血症；2 型糖尿病；高血壓病 III 級，極高危。予以抗炎補液，胰島素皮下注射等支持對症治療，予以硝苯地平控釋片控製血壓，但依次加用纈沙坦、美托洛爾後仍血壓控製不良。

　　再診斷治療：腹部 B 超示：腹主動脈平臍段局部擴張，不排除腹主動脈瘤。立即行 CT血管成像（CTA），示腹主動脈下段主動脈管腔呈瘤樣膨出，顯影瘤體最寬徑約 3.3 cm，長約 3.5 cm，瘤體周圍，雙側髂總動脈後方及左側腰大肌內側軟組織影增厚，脂肪間隙消失，右髂總動脈近段管腔內充盈缺損。診斷為腹主動脈瘤，經準備後全麻下行腹主動脈瘤切除，人工血管修複，腹膜後膿腫清除術。術中見：腹腔內大量黃色膿性腹水，胃腸脹氣，腹膜後有一約 10 cm×7 cm×5 cm 大小腹主動脈瘤，與周圍大量炎性粘連，切開瘤體見棕色膿性液體及大量血栓，後壁破潰累及腰 4~5 椎體並在椎體左側形成一 6 cm×6 cm×6 cm大小膿腫。術中予以清理膿腫，雙氧水浸泡，局部放置鏈黴素及廣譜碳青黴烯類抗生素，以分叉型血管行主動脈瘤段吻合置換。病理報告：感染性動脈瘤。術後予以抗炎、營養、控製血壓血糖等支持對症治療，出院時患者雙下肢感覺麻木明顯好轉，肌張力稍低，雙側髂腰肌、股四頭肌、足拇背伸肌力恢複至4-級，大小便自解。

　　戴醫師認為，本例患者以突發雙下肢感覺運動功能障礙伴大小便失禁為主的神經功能受損的症狀而入院，是導致誤診的主要原因，而且原發感染灶不明確。同時，血糖控製不良為細菌在體內播撒提供了條件，患者闌尾炎及感染性腹主動脈瘤極可能是菌血症後細菌定植在不同部位後的表現，也有可能是前者引起菌血症後導致了後者發生。