肝癌是嚴重威脅人民健康的疾病。肝癌的主要治療方法是以手術為主的綜合治療。近年來，隨著微創技術的不斷發展，肝癌的微創治療已成為一種非常重要的方法。但由於各級醫院在硬件建設和技術水平方麵存在著較大差異，目前肝癌微創治療存在較多問題和安全隱患。為了保證肝癌微創治療的質量和安全，提高治療效果，我們基於本中心2000年以來對原發性和複發性肝癌患者施行微創治療的經驗，製定了本規程，供同道們參考。

　　本規程涉及的肝癌微創治療是指在B超或CT引導下經皮穿刺肝癌射頻、微波、冷凍或瘤內無水酒精注射治療。由於經肝動脈化療栓塞（TACE）及腹腔鏡肝癌切除術已有較完備的技術標準和工作規程，不包括在本規程內。

　　一、開展肝癌微創治療的醫療機構的基本條件

　　1．肝癌微創治療原則上應在三級醫院開展，年收治肝癌病例數應不少於100例。而且醫院應具備肝癌切除治療技術，年肝癌切除手術例數應不少於50例。

　　2．治療設備的購置和使用：（1）微創治療設備的購置應符合法定的申購程序；（2）微創治療所使用的設備應是符合我國醫療設備相關法規的正式產品，並且不得租賃。

　　3．開展肝癌微創治療的單位應整合相關資源成立統一中心，製定統一標準及管理製度，成立指導小組監控患者的選擇、質量安全和療效。

　　二、人員資質及培訓

　　1．肝癌微創治療應該由肝膽外科醫師在超聲或CT定位引導下進行治療。各專科醫師從事本專業的時間應在3年以上。

　　2．初級肝癌微創治療中心的醫生應在上級肝癌微創治療中心培訓3個月以上方可從事本治療工作。

　　三、微創治療室及微創病區的基本條件

　　1．微創治療應有獨立的治療室或在手術室進行治療。

　　2．微創治療室應配備合理的消毒設備，並在醫院感染部門的指導下製定專門的消毒隔離製度，並有專人管理。

　　3．微創治療室應配備搶救設備，包括氣管插管器材、呼吸機等。

　　4．除經皮肝穿刺瘤內無水酒精注射外，其他肝癌微創治療患者均應住院治療，肝癌微創病區應由肝膽專科醫生管理。

　　　四、患者選擇標準

　　1．患者情況：（1）一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要髒器器質性病變，功能狀態良好，或僅有輕度損害；（2）肝功能分級為Child A級或B級。

　　2．腫瘤局部情況應符合肝癌微創治療的適應證。可參考《原發性肝癌外科治療方法的選擇》（中華醫學會外科學分會肝髒外科學組2008年第2次修訂）。

　　3．應排除以下禁忌證：（1）彌漫性病灶或病灶界限不清者；（2）嚴重肝功能不良，伴有黃疸及大量腹水者；（3）靠近膽囊、膈肌、空腔髒器、大血管的病灶，應慎用或在腹腔鏡監視下應用；（4）患者存在出血傾向者（如凝血酶原時間延長大於3 s，或血小板計數小於5×109/L者）；（5）對酒精過敏者。

　　五、微創治療操作規範

　　1．術前檢查主要包括：血常規、凝血常規、乙肝相關檢查、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體、血型、肝功能、肝髒超聲檢查和（或）肝髒CT、心電圖檢查和X線胸片等。

　　2．微創治療前應執行嚴格的術前討論製度，參加討論人員應包括至少一名副高以上肝膽外科醫師。術前應向患者及家屬充分告知各種治療方案的優劣，微創治療方法的適應證、並發症及療效，征得其同意並簽字。

　　3．微創治療應在鎮靜或麻醉下進行，治療前應禁食。

　　4．治療過程中應嚴格遵守無菌操作規範。

　　5．所有一次性操作材料應妥善銷毀處理，不得重複使用。

　　六、肝癌微創治療的並發症及處理

　　1．一般並發症：（1）局部疼痛：術後穿刺局部疼痛，大多數不需處理，少數對症治療即可緩解。（2）術後發熱：術後部分患者出現體溫升高，最高可達40 ℃，一般對症處理即可，合並感染者應行抗感染治療。（3）皮膚燒傷：局部換藥治療。（4）肝功能不全：常規護肝治療後一般可好轉。（5）胸水：一般不需特殊治療，少數患者需穿刺抽液。

　　2．嚴重並發症：（1）氣胸：肺壓縮10%～30%，常可自愈；肺壓縮30%以上需穿刺抽氣或置胸腔閉式引流。（2）血性胸水：多需置胸腔閉式引流。（3）腹腔內出血：多經保守治療後好轉，必要時需剖腹探查止血。（4）肝膿腫：局部穿刺引流。必要時手術治療。（5）膽瘺：保守治療或局部穿刺引流。必要時手術治療。（6）腸穿孔：需剖腹探查行腸修補術。（7）肝功能衰竭：極少數患者可出現，預後不良。（8）腎功能衰竭：極少數患者可出現，預後不良。

　　3．處理流程：對於治療過程中出現的並發症，除按醫療原則進行及時有效的治療外，還應在病曆中詳細記錄，並在專門的登記本上登記。嚴重並發症應每月上報上級治療中心，處理有困難者應請上級治療中心會診或轉診。

　　七、患者的登記、複查與隨訪

　　1．接受肝癌微創治療的患者除住院病曆外，尚應建立完善的登記製度，在微創治療室應有患者治療統計檔案，記錄所有患者的一般資料、相關治療情況、轉歸。以及並發症登記本，記錄並發症發生經過、處理、轉歸及上報情況。

　　2．治療後1、3、6個月及1年，應複查肝髒超聲檢查，並監測甲胎蛋白變化及有無肝外轉移。必要時作彩超或超聲造影，了解治療後腫瘤區域回聲變化及血供情況；治療後3～6個月行CT檢查，了解治療後腫瘤區域強化減弱，高密度灶變為低密度灶，腫瘤呈縮小或液化壞死表現。腫瘤縮小、甲胎蛋白下降視為治療有效。影像學顯示腫瘤區域無血供，甲胎蛋白降至正常，視為治愈。若發現腫瘤仍有殘留血供，應重複微創治療。

　　3．應建立完善的隨訪製度及跟蹤體係，定期根據隨訪結果計算有效率，統計生存率、並發症發生率，並將相關信息上報上級治療中心和省級質控中心。

　　八、微創治療的質控指標

　　肝癌微創治療中心的治療有效率應≥80%，並發症發生率應＜10%，嚴重並發症發生率應＜2%，並發症病死率應＜0.5％。由省級肝癌微創治療質量控製中心每年對各級肝癌微創治療中心進行質控，對於不能達到上述標準者，責令停止治療整改3個月，若為高級治療中心則降級為初級治療中心。由上級治療中心針對問題提出整改措施，檢驗合格後恢複治療。對再次不達標者取消治療資格。

　　九、微創治療中心的管理

　　微創治療中心的管理采取分級管理製度。根據開展肝癌微創治療的醫療機構的技術水平，治療數量及療效情況將其分為高級和初級。以省為單位，評定3～5個高級微創治療中心，每一個高級微創治療中心負責指定的3～5個初級治療中心的培訓、技術指導、質量監測以及疑難患者的轉診治療；每個初級治療中心除接受本單位領導外，還要接受上級治療中心的技術指導與監控。成立省級肝癌微創治療質量控製中心，掛靠於綜合實力最強的高級治療中心，負責全省（自治區、直轄市）肝癌微創治療的信息統計、質量監控，形成“省質控中心-高級治療中心-初級治療中心”的網絡化監控體係。參考文獻（略）

　　備注：本文刊載於《中華外科雜誌》2012年6月第50卷第6期第507～508頁