頸椎後縱韌帶骨化症是指因頸椎後縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL）壓迫脊髓和神經根引發四肢及驅幹的感覺、運動和膀胱直腸功能障礙的疾病。本病通常見於樞椎以下的頸椎節段，有局限於1個椎體的分節型，有累及數個椎體的連續型，也有前兩者合並的混合型及騎跨於2個椎體的局限型。連續型與混合型的骨化征清晰可見，容易診斷；而分節型與局限型者易漏診。起病多表現為手足麻木及頸背部疼痛等輕微症狀，逐漸發展到不能行走、進食困難、手足麻痹及膀胱直腸障礙等嚴重狀態；進展緩慢者，數年後症狀仍然輕微。此病一般發病隱匿，診斷除臨床症狀與體征外，主要依據影像學所見。在治療上，早期、輕型病例可行非手術療法，但療效有限；對已壓迫脊髓並出現症狀、影響生活工作者則需手術治療。

　　　一、手術治療基本問題

　　1.基本原則：需從前方切除致壓骨，消除椎管內占位病變，解除其對脊髓及神經根的壓迫，並重建頸椎的高度和曲度，為神經功能恢複提供正常的生物學環境。如由於各種因素使得前路手術風險過大時，亦可選擇後路椎管減壓術。

　　2.病例選擇：（1）診斷明確，除頸髓或根性受壓征外，需影像學證實後縱韌帶有骨化者；（2）除外頸椎及頸髓其他疾患，對伴有頸椎病及頸椎椎管狹窄者需明確主次關係，並依主次診斷決定手術先後順序，或同時手術；（3）無麻醉及手術禁忌者。

　　3.麻醉選擇：以清醒狀態下使用纖維支氣管鏡輔助下氣管插管全身麻醉為首選。操作時注意頭頸體位，切勿過仰，亦不可過屈，以防脊髓誤傷。

　　　二、手術入路選擇

　　1.前方入路：既往將多節段、嚴重型OPLL視為前路手術的禁忌，但隨著以切除致壓骨為目的的頸前路擴大減壓術的推廣和開展、手術技術和工具不斷提高，使該術式成為首選。事實上，如果要徹底切除位於椎管前方的致壓骨，前方入路不僅是最直接的途徑，而且可以觀察到致壓骨與硬膜囊的關係及減壓後的恢複狀態，因此對預後的判定至關重要。當骨化物與硬膜囊呈粘連、愈著、甚至骨化時，也隻有前路手術才能消除，且損傷小，術後恢複快。

　　手術取頸椎前方橫切口，或2.0～2.5 cm微創切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，縱向剪開頸深筋膜，用手指向下鈍性分離，經疏鬆的內髒鞘與血管神經鞘間隙達椎節前方。依據病變範圍暴露2～3個椎體，個別可超過4個椎體。側方達頸長肌內側緣，切勿誤入橫突孔傷及根血管和椎動脈。曾有權威人士持表計時研究發現，前方顯露一般在5 min以內，個別術者可在58 s內完成樞椎椎節前方的顯露。

　　2.後方入路：此為骨科的傳統手術入路，適用於以下情況：（1）OPLL病變範圍達4個節段及以上、骨塊深度超過椎管矢徑2/3、骨塊表麵有鉤狀結構、硬膜囊已骨化、切除骨塊時風險極大的病例。（2）術者自身頸前路手術經驗和操作技巧略感不足，對重症病例顧慮較多；為避免術中意外，選擇頸後入路減壓術更為方便和安全。

　　術中需注意後頸部肌肉豐富，從切皮到顯露椎節後方椎板及兩側小關節需20～30 min，失血量亦多。視減壓範圍和是否使用側塊螺釘（或椎弓根釘）酌情掌握兩側顯露範圍。依我們的經驗，在顯露病變椎節後為減少術中操作時椎節位移，應先予以椎節內固定，之後再行切骨操作。

　　3.前、後路聯合入路手術：主要用於病情嚴重、骨化物節段較長、並伴有椎管狹窄或其他病變的病例。手術視患者病情及身體承受能力可一次完成，亦可分為2次手術。

　　　三、減壓方式及技術要求

　　1.前路切骨直接減壓：即通過椎節前方，在切除椎間盤或椎體的基礎上完成對骨化後縱韌帶的清除，以直接減壓及快速恢複硬膜囊原有解剖狀態，療效最佳。根據致壓骨的節段、類型及形態不同選擇相應的切骨術式及工具：（1）對分節型或局限型、以單個節段為主的早期病例，建議在清除椎間盤的基礎上，通過單節潛式減壓術切除椎節後方致壓骨；以刮匙技術最為安全及便捷，亦可選擇環鋸鑽孔切骨或其他術式，但最後對致壓骨塊仍以刮匙技術，用旋轉手法、呈水平位刮除骨塊；因視野有限，電鑽及氣鑽皆不易操作。（2）對於病變累及2～3個節段者，以在1～2個椎體次全切除的基礎上，在直視下將椎體後方致壓骨盡量全部切除，刮匙、電鑽、氣鑽等均可使用；骨塊與硬膜囊粘連者，逐片分離，如硬膜已骨化（可從三維CT掃描片上雙影征確定）並與椎體後緣融為一體者，可將周邊磨透或刮穿，使致壓骨呈片狀漂浮，亦獲減壓效果。對能熟練掌握潛式切骨技術的醫生，亦可分2～3個節段進行手術，以求對椎體骨質的保存。（3）對於病變累及3～4個節段及以上者：在直視下先將2～3個椎體切除，僅保留椎體側壁皮質骨。清理術野、止血後確認周邊關係，並複習CT掃描片，確認切骨範圍是否需要修正，並決定開窗部位。一般選擇骨化較少之椎間隙或兩側邊緣，可用微型精製刮匙切骨、開窗；在操作時水平位持匙，以旋轉手法逐塊切骨；當完成開窗、抵達硬膜囊前壁時，更換稍大刮匙，以杠杆力學原理切骨更為安全、有效；亦可選用電鑽、氣鑽開窗及切骨。對3個椎節以上長節段者最好能保留中段椎體的大部或1/2以上骨質，此對增加減壓後內固定物的穩定性至關重要。

　　在對基底較寬及硬膜囊骨化者切骨時尤應小心、耐心及精心；需小塊刮除或磨除，難以根除者則選擇漂浮減壓，切勿引發硬膜廣泛缺損。

　　視具體情況不同，對前方骨缺損處可采取自體髂骨骨塊、鈦網、人工椎體及疊加式椎間融合器等植入椎節。位置以椎體中前部為佳，切勿過深。各種內固定方式中以鈦網（+碎骨塊）最為簡便，以可調式人工椎體最為有效、安全。

　　2.後路椎管間接減壓：從理論上講切除椎板後可使椎管內前方的壓力降低，此屬間接減壓。但由於椎管、根管、硬膜囊及齒狀韌帶等特殊的解剖關係，難以使脊髓向後退讓而影響療效，尤其是頸椎前凸消失、反曲及病變累及3個椎節以上者，風險極大。我們曾會診過多例因此種術式而引起全身癱瘓及症狀加重者，故需慎重選擇此種術式。

　　後路椎管間接減壓主要是常規椎板切除減壓術、擴大性椎板切骨減壓術與開門術；在頭顱牽引下進行手術更為安全；亦可在暴露椎板後先行側塊螺釘固定，在撐開製動狀態下進行手術。術式視各人而定，電鑽、氣鑽、刮匙、骨鑿及三關節咬鉗等均可選擇，亦可混用。但椎板咬骨鉗少用，以防因其占位而對脊髓造成誤傷；對根管處切骨減壓時可選用鉗頭寬1.0 mm的精製咬骨鉗。

　　四、療效對比

　　因為同時進行前、後路手術病例較少，故暫不評述。前路與後路減壓術病例對比差別明顯。陳德玉教授自2004年開始對34例嚴重頸椎OPLL病變範圍在3個節段以上、椎管狹窄率均＞50%的病例進行前路和後路手術的對比：前路手術改善率為62%，而後路僅為33%［1］。Tani等［2］曾對一組椎管狹窄率＞50%者進行手術治療，前路神經功能恢複率平均為58%，而後路僅為13%。我們對於患者包括4個節段以上者進行的手術均為前路手術，大多采用保留椎體的多個單節段潛式減壓術，術後尚未遇到症狀加重及無效者。

　　　五、並發症對比

　　本病發病緩慢、隱匿，椎管內容物對慢性擠壓適應性較強。一旦出現症狀，病骨所致椎管狹窄率多數已大於50%，甚至超過90%。因此手術難度大，操作複雜，易出現並發症，尤其是前路手術經驗不足及對手持工具把握不當者，則易誤傷神經致神經功能惡化；但前路手術經驗豐富者概率甚低。同一組術者分別行前、後路手術，神經惡化率後路高於前路，此主要由病變特性決定。進行後路手術患者的C5神經根麻痹發生率是前路手術患者的4～5倍，尤其是頸椎前凸消失及多節段骨化的病例［3］。但腦脊液漏的發生率以前路手術為高，是後路手術的2～3倍［4］；主要見於硬膜囊骨化的病例，用500 g沙袋局部壓敷6～10 h多可停止。

　　參考文獻

　　［1］陳宇，陳德玉，王新偉,等.嚴重頸椎後縱韌帶骨化症前路和後路手術比較.中華骨科雜誌，2008,28：705-709.

　　［2］Tani T，Ushida T，Ishida K，et al. Relative safety of anterior microsurgical decompression versus laminoplasty

　　for cervical myelopathy with a massive ossified posterior longitudinal ligament. Spine(Phila Pa 1976),2002,27:2491-2498.

　　［3］Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al. C5 palsy after decompression surgery for 

　　cervical myelopathy: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976),2003,28:2447-2451.

　　［4］Mizuno J，Nakagawa H，Song J，et al. Surgery for dural ossification in association with 

　　cervical ossification of the posterior longitudinal ligament via an anterior approach. 

       Neurol India,2005,53:354

　　（本文刊載於《中華外科雜誌》2012年4月第50卷第7期第585～586頁）