外科

開始關於篩查肺癌的新討論

作者:張福奎 來源:中國醫學論壇報 日期:2015-03-27
導讀

疾病篩查從概念上講是簡單的:在早期階段識別疾病,增加治愈的可能性。然而,涉及到的權衡問題,包括假陽性檢查結果,以及診斷臨床上無意義的病灶,使作出篩查的決定變得複雜。這可能就是醫師和患者對(解決以下問題)感到困難的原因:化解篩查項目內在的權衡問題,並且找到篩查在預防中的合適位置。

關鍵字: 疾病篩查 | 肺癌

疾病篩查從概念上講是簡單的:在早期階段識別疾病,增加治愈的可能性。然而,涉及到的權衡問題,包括假陽性檢查結果,以及診斷臨床上無意義的病灶,使作出篩查的決定變得複雜。這可能就是醫師和患者對(解決以下問題)感到困難的原因:化解篩查項目內在的權衡問題,並且找到篩查在預防中的合適位置。有關乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌篩查中這些(利弊)權衡問題的公開討論,已經增加了人們對危害和效益不確定性的認識,並且正在為降低篩查強度的決策提供信息。目前,對於肺癌,既然有降低社會疾病負擔的其他方法可用,是時候就篩查的(利弊)權衡以及恰當作用,著手進行新的討論了。盡管早期研究提示,CXR篩查肺癌是無效的,但2011年NLST發現,每年進行1次LDCT掃描、檢查3次,對較高危患者進行篩查,可以使肺癌死亡率降低16%(危險比為0.84,95%CI為0.75~0.95;6.5年內,絕對危險從21/1000降至18/1000)1,2。NLST的參與者為有30包-年吸煙史、年齡為55~74歲的基本健康成人。這些結果引出對肺癌篩查的許多推薦意見。依賴於來自美國國立癌症研究所癌症幹預和監測建模網絡的模型,美國預防事務特別工作組(USPSTF)推薦,對有>30包-年吸煙史的成人,應進行更高強度的篩查:他們應該從55歲到80歲,每年都接受LDCT,而不是NLST中,年齡為55~74歲的人隻進行每年1次,共3次的篩查。

  在可以推薦篩查之前,應考慮權衡篩查的效益與危害以及花費。關於LDCT篩查的危害,僅部分已知,NLST發現,篩查檢測的假陽性率高:LDCT組中39.1%的參與者至少有1次掃描結果為假陽性,幾乎所有人都需要接受某種診斷性評估。盡管這些評估中大多數隻是涉及進一步影像學檢查,但接受有創性操作、無肺癌的研究參與者例數,遠遠超過通過篩查使生命得到延長者的例數。篩查檢測陽性的許多LDCT參與者的診斷性評估結果不確定,導致長期監測和患者持續的不確定性。應用LDCT進行篩查的另外一組患者,有某種與肺癌無關的偶然放射學所見。這些發現通常導致不會使患者獲益的診斷性評估。

  新增的肺癌篩查危害為過度診斷:檢出臨床無意義的肺癌。過度診斷的個體被給予癌症的診斷,並且有可能接受不必要的治療。被標注為患有肺癌,可改變一個人的生活。常見焦慮、抑鬱、尷尬以及對家庭和工作關係的破壞。對過度診斷肺癌的不必要治療,進一步使患者暴露於手術、放療和化療的危害。

  在《JAMA內科學》上報告,補充建模並對NLST數據進行的一項仔細分析中,帕茨等對LDCT篩查人群和未篩查的相同人群中的癌症診斷進行了比較。作者估計,在7年隨訪後,篩查檢出的非小細胞肺癌將有31%為過度診斷,對於避免了死於肺癌的每一個人,過度診斷的癌症比率為1.38。

  考慮到效益與危害和花費之間的權衡,是否應該發起全國範圍的肺癌篩查項目?如果應該發起,哪些人群應該接受篩查以及篩查多久?在某些方麵,(利弊)權衡結果看來具有前景:應用LDCT篩查與應用乳腺X線照相篩查相比,每篩查1000個人得以避免的癌症死亡人數較多(3對1)。然而,對於肺癌篩查的生理和心理危害――包括假陽性、診斷檢查、不確定結果和偶然所見以及過度診斷的影響――在實施肺癌篩查之前,應該給予慎重考慮。

  此外,肺癌篩查的社會效益有限。大多數肺癌死亡發生於並不符合NLST標準的個體。一項研究估計,以NLST建模的(美國)全國篩查項目,可以使美國每年16萬例肺癌死亡中的6500~8000例死亡得以避免。為了增加社會效益,幾種推薦意見已經建議擴大適合篩查的人群(例如,從50歲時開始,80歲時結束,或者要求的吸煙包-年數更少),以及如同USPSTF最近所推薦的,進行更長期的篩查(例如,年齡55~80歲:每年1次)。然而,尚不清楚,是否為了使免於肺癌死亡的人數有些許增加,而招致危害和花費的增加,都是合理的。

  有另外一種方法可以減少肺癌死亡:阻止吸煙和戒煙。在1975-2000年期間,通過減少吸煙,美國有超過795000例肺癌死亡得以避免,僅於2000年,就有超過7萬例肺癌死亡得以避免。按照科爾和菲奧裏的說法:“醫療機構對煙草使用,仍然是嚴重治療不足”。

  現有各種獲準的政策舉措可用於進一步減少吸煙。加大力度進一步降低吸煙率的潛在社會效益,遠超過篩查的潛在效益,並且沒有假陽性和過度診斷的問題。

  從這個視角考慮,問題變成:在減少肺癌死亡的合理項目中,篩查應該發揮什麼樣的作用。也許在這種情況下,降低篩查強度比提高篩查強度的策略更加合適。為了改善權衡(關係),首選策略可以將篩查限於NLST患者中較高危險的亞組,從而撤銷篩查的部分獲益,目的是減少更多的危害和花費。來自NLST的一項分析發現,篩查NLST參與者中最高危的60%,仍然可使88%的死亡得以避免,同時,檢測的假陽性率降低36%。同樣地,盡管USPSTF已經推薦多達25次的每年1次篩查(年齡55~80歲),但研究將澄清減少篩查範圍對效益、危害和花費的遞增效應。

  有時候,篩查的直接吸引力,可能導致對大量人群啟動強化篩查項目,並未充分考慮後果和備選方案。進行中的研究和公開討論,已經帶來對篩查項目內在權衡的新認識,並且最近的推薦意見主張,對更有限的人群進行降低強度的宮頸癌、前列腺癌和乳腺癌篩查。目前,應開始新的公開討論,以確定篩查在迎接降低肺癌死亡率挑戰中的作用。

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