表指南評級

臨床問題概述

估計全球有1.8億人因丙型肝炎病毒(HCV)受累，使得HCV成為最常見的慢性血源性病原體。其中不到一半的感染者在未接受治療的情況下感染被清除，15%～40%的HCV患者進展為肝硬化或肝細胞癌。HCV感染是肝移植最常見的適應證，美國每年有8000～13000人因其死亡。

自1992年開始實施血製品的HCV檢測，感染HCV最重要的2項危險因素為既往或目前注射吸毒以及出生於1945-1965年3。檢出HCV感染已被證明是困難的，因為行為危險史經常不完整，大多數新感染者無症狀或(僅)有輕微的非特異性症狀，高達50%感染者的血清轉氨酶值持續正常。在所有慢性HCV感染者中，有45%～80%不知道他們已被感染，這並不令人吃驚。當患者被確診並接受合適的抗HCV治療時，他們患肝細胞癌的危險可降低70%，全因死亡危險可降低50%。

指南來源的特征

這些指南2是由USPSTF製定，USPSTF是一個由預防和循證醫學領域的非聯盟專家組成的獨立誌願者小組(表)。該特別工作組包括初級保健醫師、方法學和健康行為專家。這些指南是在AHRQ組織一項係統評價的背景下，協作得以製定。推薦的草案公布在USPSTF網站，以尋求公眾意見。利益衝突披露是由特別工作組成員在每次會議之前，向AHRQ提供如下方麵的信息：潛在的經濟、商業/執業，以及知識(產權)方麵的利益衝突。

證據庫

AHRQ組織了2項重點關注篩查和治療的係統評價，以更新2004版指南。兩項係統評價均聚焦於既往證據的缺口和2004年以來新發表的研究。有關篩查的係統評價納入了182項研究，但發現在美國一般成年人群中開展篩查後，臨床獲益的證據不足，估計的HCV(感染)流行率為1%～1.5%4。相反的是，針對有多種危險因素的人群進行的回顧性研究發現，敏感性大於90%，需篩查的有利人數小於20。

專門針對有靜脈吸毒史者的策略與(檢出)特異性高得多相關，但在所有感染者中有2/3被漏檢。這導致針對嬰兒潮一代，即1945-1965年出生者，進行篩查的務實推薦。這部分人群中HCV抗體的流行率是一般成年人群的3倍，據估計在美國所有HCV感染者中占76%4。這項有針對性篩查得到了一項大型成本效益分析的支持，該分析發現，與僅根據危險因素進行篩查相比，根據出生年份進行篩查，估計可大幅降低HCV相關死亡率。

由於如果不考慮抗病毒治療的有效性，難以全麵評估篩查的危害與益處，因此，AHRQ開展了一項有關抗病毒治療的補充係統評價。認識到較新型療法的出現，作者評估了90項檢驗當前抗病毒方案的隨機試驗和觀察性研究，發現接受三聯抗病毒治療(聚乙二醇幹擾素、利巴韋林和bocepravir或teleprevir)、HCV基因1型感染患者的持續病毒學應答率，明顯高於接受雙聯治療(聚乙二醇幹擾素和利巴韋林)的患者。

益處和危害

USPSTF對篩查的評價，考慮了與參考標準肝髒活檢相比，不同無創性確認試驗診斷肝纖維化和肝硬化的診斷準確性的證據。人們發現，一些檢測的診斷準確性好，甚至非常好，肝纖維化和肝硬化的接受者操作曲線下麵積值分別為0.75～0.86和0.80～0.914。一項回顧性研究發現，治療前接受活檢與未接受活檢患者的持續病毒學應答率無差異(41%對44%，P=0.87)7。鑒於無創性篩查檢測的準確性和越來越多的HCV有效療法可用，USPSTF認為，對高危人群以及1945-1965年出生的人群進行篩查，具有中等程度的益處。

該係統評價幾乎沒有發現篩查有害的證據，但觀察到的潛在危害包括焦慮、被貼上患者的標簽和羞辱感。盡管觀察到肝活檢有其害處(如出血、感染和疼痛)，但應用肝活檢指導治療決策正在減少，因為無創性檢測已被證明能夠準確診斷肝纖維化和肝硬化。

人們發現，傳統的基於幹擾素的抗病毒治療的危害發生率高，常見的有疲勞、頭痛、流感樣症狀、血液性疾病和皮疹。盡管觀察到治療方案隻用於短期治療(4～48周，取決於病毒學應答和基因型)，但症狀通常在治療停止後得到緩解，而且嚴重的不良事件非常罕見。通常持續時間更短、更有效的口服療法(不需要幹擾素)的出現，有可能提高益處危害比。

討論

2004年USPSTF指南不推薦對感染危險未升高的成人篩查HCV(D級推薦)，並且發現，推薦或反對高危人群篩查的證據不足(Ⅰ類聲明)。近期篩查的推薦(B級推薦)是以下認知提高的結果：HCV是一個公眾健康問題，抗病毒療法的進展與(患者)轉歸改善、療程縮短及毒性降低相關。

相關指南以及其他資源

2010年，(美國)醫學研究院認為肝炎是一個“未得到足夠重視的健康問題”，並提供了改善預防和控製的建議。2011年，美國衛生和公共服務部宣布了一個提高HCV攜帶者對感染認知度的明確目標。

為達到這個目標，需要落實全麵的篩查策略，這是一個挑戰，因為臨床醫師對疾病預防、自然史和隨訪檢測流程的了解不足。2012年的一項研究報告稱，隻有59%的醫師對患者危險因素進行定期篩查，隻有一半發現感染HCV的患者被轉診至專科醫師處接受進一步治療。

2013年USPSTF更新的指南、2012年美國疾病控製和預防中心發布的指南、2014年美國肝病研究學會與美國感染病學會聯合發布的指南，反映了根據年齡進行HCV檢測的獲益證據越來越多，並且強調了聯接治療和改善健康轉歸的必要。相反，2013年世界衛生組織指南並未對特定出生年份的人群作出篩查推薦，但強調基於危險的篩查。隨著直接起效的口服抗病毒藥(如simeprevir和sofosbuvir)的上市，篩查和轉診的情況甚至變得更具說服力。

未來需要研究或正在進行研究的領域

未來研究需要著眼於如何有效落實篩查指南，特別是在明確的高危人群(如注射毒品者)的檢測頻率，以及對1945-1965年出生的低危者的一次性篩查方麵。

此外，模型研究提示，獲得陽性篩查結果後未完成隨訪與治療結果差有關聯，可使真實世界中HCV治療的有效性降低約75%，強調了研究者連續跟蹤完成治療的重要性，而不是簡單的啟動篩查和轉診率。新型口服藥的費用是一個重要的潛在阻礙，特別是對低收入人群，而有關其不良反應的長期經驗將有助於明確這類藥物的治療地位。[JAMA2015;313(18):1855-1856]