脊髓栓係綜合征脊髓圓錐下降可至L5 水平，脊髓圓錐馬尾粗大，蛛網膜下腔或硬膜外阻滯時有損傷脊髓的風險。

病例簡介

　　女性，54 歲。主訴術後雙下肢麻木無力、疼痛及大小便障礙十天。患者於十天前因子宮腫瘤在外院腰硬聯合麻醉下行子宮全切術，椎管內穿刺時曾出現左下肢一過性電擊樣異感，術後雙下肢持續性麻木無力，以左側較重，肢體抬高困難。術後第三天下床活動時自覺腿軟無力，行走困難，可步行約四五米，術後第四天使用熱水袋保暖致雙小腿後側燙傷而未感知痛溫覺。術後第九天腿軟不能站立，需家人攙扶方可行走約十餘米。下地活動時伴有疼痛，為緊縮樣酸痛，行走兩三分鍾後減輕，臥床休息並注意保暖可消失，最高VAS 評分：6分。術後第三天拔除尿管後患者感小腹憋脹感，不能自主排尿，曾出現尿失禁一次，導尿並持續留置尿管。否認循環、呼吸、消化、內分泌、運動、神經係統疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認藥物及食物過敏史。10 天前行子宮切除術。

　　一般情況可，心、肺、腹部未見異常，四肢無畸形。專科檢查：腹部正中見一長約10cm 縱切口，縫線已拆除，局部無紅腫。T8 平麵以下觸覺遲鈍，雙側大腿部觸覺較膝關節以下部位明顯減退，右小腿前部、足部觸覺較左側明顯減退，T10 平麵以下痛覺遲鈍，左大腿部痛覺明顯減退，右側小腿前部痛覺消失；左下肢肌力3 級，離床抬高約10cm, 右下肢肌力弱4 級，離床抬高約15cm;雙側膝腱反射消失，跟腱反射減退，肛門反射減退，病理征未引出。左下腿後側Ⅰ度燒傷和淺Ⅱ度燒傷各二處，Ⅰ度燒傷區皮膚淡褐色，表皮皺縮，Ⅱ度燒傷區一處為直徑約1.5cm 水皰，一處為4cm×5cm, 皰皮已脫落，局部幹燥。右小腿後側Ⅰ度燒傷一處，局部可見色澤改變。腰椎MRI 示腰椎退行性改變，腰椎間盤突出、椎管狹窄、脊髓栓係。診斷為脊髓損傷後神經痛、脊髓栓係綜合征。

治療經過

　　藥物治療-糖皮質激素、神經營養藥、脫水、擴血管。

　　入院後靜脈給予神經妥樂平10.8U+0.9% NS100ml 靜脈滴注，每日一次，共14 日；甲基強的鬆龍120mg 靜脈滴注，每日一次，共七日。應用甘露醇脫水，結合前列地爾擴血管。應用三日後雙下肢肌力較前改善，疼痛有所減輕，仍有雙下肢疼痛，雙下肢麻木無力，以左下肢較重，可行走約十餘米。入院第三日查體T10 平麵以下淺感覺減退，右膝關節以下痛覺消失，左股二頭肌力3 級，股四頭肌、脛前肌、腓腸肌、拇背伸肌力4 級，右股四頭肌、股二頭肌力4 級，右脛前肌、腓腸肌拇背伸肌力4 級強，雙側膝腱反射無，跟腱反射減退，肛門反射減退，左巴氏征弱陽性。針對患者下肢的麻木感，選擇鼠神經生長因子肌肉注射，30μg,一日一次，連用10 天。10天後麻木感基本消失。

　　CT 引導下蛛網膜下腔甲基強的鬆龍注射

　　於入院第三日和第九日分別行CT 引導下蛛網膜下腔甲基強的鬆龍注射。

　　平車入CT 室， 靜脈輸液。常規監測：ECG、BP、HR、SpO2,生命體征平穩，按要求做好放射防護。取右側臥位，常規消毒鋪單，1% 利多卡因局部麻醉，經L5-S1間隙行蛛網膜下腔穿刺順利，見腦脊液色澤清亮，壓力不高，歐乃派克1ml+0.9% 氯化鈉1ml 蛛網膜下腔造影示脊髓栓係，五分鍾後給予甲強龍20mg+ 利多卡因4mg+0.9% 氯化鈉稀釋到1ml 緩慢注射至蛛網膜下腔。術後去枕平臥6 小時。

　　第一次CT 引導下蛛網膜下腔甲基強的鬆龍注射術後第三日能自行排尿。下肢發涼怕冷，自覺有風吹感和蟻走感，下床適度活動煆煉，仍感下肢麻木無力，活動時略感肢體酸痛，VAS:2 分。T10 以下平麵觸覺遲鈍，T12 以下痛覺遲鈍，右膝關節以下部位無痛覺，腰椎叩擊輕痛，左髂腰肌力4 級，股四頭肌力4 級強，股二頭肌力4 級弱，脛前肌、腓腸肌力5級，拇背伸肌力4 級弱，右髂腰肌力4 級弱，股四頭肌力5 級，股二頭肌力4 級，脛前肌、腓腸肌力4 級強，拇背伸肌力5 級，雙下肢肌張力接近正常，雙膝腱反射已經恢複但仍減退，雙跟腱反射亢進，左巴征陽性，右巴氏未引出。

　　第二次CT 引導下蛛網膜下腔甲基強的鬆龍注射術後第二日患者已無明顯疼痛，VAS:2 分，麻木感較前好轉，仍訴雙下肢無力。T10 平麵以下觸覺基本恢複正常，雙膝周及右小腿前方及內外側針刺痛覺喪失。左髂腰肌力4 級，股四頭肌力4 級強，股二頭肌力4 級強，脛前肌、腓腸肌力5 級，拇背伸肌力4 級強，右髂腰肌力4 級，股四頭肌力5 級，股二頭肌力4 級，脛前肌、腓腸肌力4 級強，拇背伸肌力5 級，雙下肢肌張力正常，雙側膝腱反射（+），雙側跟腱反射（+），病理征未引出。經過二次鞘內甲強龍注射，患者病情明顯好轉，觸覺和大小便基本恢複，肌力較前明顯恢複。患者仍有無力感和麻木感，需要更長時間的恢複，加強股四頭肌肌力訓練。

　　結合經皮電刺激、超激光局部照射等理療手段

　　綜合治療後，T10 平麵以下觸覺基本恢複正常，雙膝周及右小腿前方及內外側針刺痛覺恢複。左髂腰肌力5 級，股四頭肌力4 級強，股二頭肌力4 級強，脛前肌、腓腸肌力5 級，拇背伸肌力5 級，右髂腰肌力5 級，股四頭肌力4 級強，股二頭肌力5 級，脛前肌、腓腸肌力5 級，拇背伸肌力5 級，雙下肢肌張力正常，雙側膝腱反射（+），雙側跟腱反射（++），病理征未引出。

總結

椎管內麻醉及疼痛治療導致脊髓損傷，原因一方麵在於操作不規範，還有重要的原因就是解剖的變異導致。脊髓栓係綜合征脊髓圓錐下降可至L5 水平，脊髓圓錐馬尾粗大，蛛網膜下腔或硬膜外阻滯時有損傷脊髓的風險。一旦出現明顯的穿刺異感，應立即停止操作，細致的體格檢查，必要時及時實施MRI 檢查，更不能繼續注射藥物；如果發生脊髓穿刺損傷，立即靜脈給予糖皮質激素、神經營養藥、脫水、擴血管藥物治療；鞘內注射糖皮質激素尤其是甲基強的鬆龍，效果可能會更好；如果能夠在影像學引導下進行鞘內注射，是最理想的方式。