表1肺栓塞診斷的實驗室數值

你如何解讀這些檢測結果?

表2 肺栓塞的Wells評分

一名患有膀胱癌且接受高血壓治療的82歲女性，在報告其數天內出現輕度發熱、咳嗽、深吸氣受限和左側胸膜炎性胸痛後，由其家庭醫師轉診入院。她無靜脈血栓形成個人史或家族史，並且近期無任何手術、創傷或住院。她長期使用的藥物包括氟西汀、維生素D和氫氯噻嗪。

體格檢查顯示，體溫38.3℃(101?H)，血壓157/78mmHg，脈率82次/分，呼吸頻率20次/分。室內空氣下血氧飽和度為97%。她心律齊，可聞及輕度收縮期雜音;她頸靜脈壓正常;肺部聽診顯示左肺底呼吸音減弱。她下肢無腫脹，小腿觸診無疼痛。實驗室檢測結果見表1。主治醫師在鑒別診斷中提出肺栓塞(PE)的診斷。根據韋爾斯(Wells)評分，PE的臨床概率為不大可能。

檢測特征

D-二聚體來源於急性血栓的纖維蛋白溶解。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和免疫比濁法D-二聚體試驗對PE診斷高度敏感。D-二聚體檢測應聯用臨床預測概率評估(表2)。D-二聚體隻對PE臨床預測概率為低―中或不大可能(根據一個經驗證的臨床判斷標準進行評估)的患者有用。在臨床預測概率為高或可能的患者中，不應應用D-二聚體檢測。係統評價報告，ELISA或免疫比濁法的敏感性大於95%，陰性似然比為0.10，特異性為40%，陽性似然比為1.643。當使用500ng/ml作為閾值時，對於臨床概率為低―中或不大可能的患者，D-二聚體檢測陰性可以安全地排除PE的診斷。這在幾項轉歸研究中得到證實，即對於預測概率為低―中或不大可能且D-二聚體檢測結果陰性的患者，不進行治療但隨訪3個月[即3個月發生靜脈血栓栓塞症的危險為0.14%，95%可信區間(CI)為0.05%～0.41%，低於肺血管造影陰性後觀察到的危險)。

相反，由於D-二聚體可在許多其他臨床情況下增高(如感染、炎症、惡性腫瘤、術後狀態或妊娠)，檢測的特異性低(大約50%)，因此，D-二聚體檢測陽性並不能診斷PE。

美國醫療照護(Medicare)用於支付D-二聚體定量檢測的中點報銷費用為18.77美元。

將檢測結果應用於該例患者

該患者的D-二聚體檢測結果為68ng/ml(原文有誤，應為680ng/ml)。按照大多數商品化檢測法(常規閾值為500ng/ml)，該結果表明D-二聚體檢測結果為陽性。考慮到該檢測的特異性低，D-二聚體水平升高不能診斷PE。D-二聚體結果陽性的患者，應進行影像學檢查，如計算機化體層攝影肺血管造影(CTPA)或通氣-灌注肺掃描。然而，D-二聚體水平隨著年齡的增加而升高，因此，根據D-二聚體檢測結果陰性可以排除PE診斷的患者比例，隨著年齡的增加而減少――在80歲以上的患者中，隻有5%的D-二聚體結果陰性，相比之下，40歲或以下的患者中有50%以上為陰性。近期，有人計算出年齡校正的D-二聚體閾值，並得到數項回顧性分析和一項前瞻性治療轉歸研究的驗證。實驗室通常報告D-二聚體結果，但不提供年齡校正的正常值上限。然而，年齡校正閾值易於計算：對於50歲或以上患者，如果D-二聚體水平低於其年齡與10的乘積(例如，在這例82歲患者中為820ng/ml)，似乎可以安全地排除PE，而不進行任何影像學檢查。

有哪些其他診斷檢測方法?

在一些中心，大多數疑似PE患者被直接轉診進行CTPA，而之前並未應用臨床預測概率評估和D-二聚體檢測。在未進行影像學檢查的情況下，D-二聚體檢測與臨床預測概率評估聯用，可排除大約1/3門診患者中PE的診斷。而這種方法的成本效益已經得到證實。此外，人們越來越關注患者暴露於醫學影像學檢查輻射後的癌症危險。在占有重要比例的臨床疑似PE患者中，D-二聚體檢測是一種可避免應用CTPA的安全、可靠選擇。

患者的轉歸

X線胸片提示患者左肺下葉實變。患者接受抗生素治療後於當天出院，並被要求至家庭醫師處接受隨訪。患者恢複良好平穩。

臨床要點

?D-二聚體檢測陰性聯合經驗證的臨床判斷標準，可使醫師能夠安全排除大約1/3門診患者PE的診斷。

?D-二聚體陽性不能診斷為PE。D-二聚體陽性的臨床疑似PE患者，應進行PE的影像學檢查。

?根據近期的研究，對於PE預測概率為低―中或不大可能且D-二聚體水平低於年齡校正閾值(即對於50歲或以上的患者，患者年齡與10的乘積)的患者，有可能排除PE。

[JAMA2015;313(16):1668-1669]