據估計，2013年全球有630萬名兒童在5歲之前死亡，而其中大部分兒童死於可預防性疾病。在北美，近120萬名美國兒童無家可歸，超過1/3的5歲以下有色人種兒童過著貧窮的生活，1/9的兒童缺少足夠的食物。此外，全球多達1.53億名兒童(從嬰兒到青少年)失去單親或雙親，700萬名兒童接受機構照顧。近在1989年齊奧塞斯庫(Ceausescu)政權的最後1年，約17萬名羅馬尼亞兒童在國營機構撫養，這是一個企圖通過強製性妊娠和分娩，擴大國家勞動力的不明智的“促生育”社會項目所造成的結果。

2007年，納爾遜及其同事觀察到，羅馬尼亞展開的“非自然實驗”，或可提供一個前所未有的機會，在真正的隨機分配研究背景下，比較孤兒院中長大的兒童與寄養家庭養育兒童的神經發育轉歸。結果是出現了布加勒斯特早期幹預項目(BEIP)，這是一項將高質量寄養照護作為機構撫養幹預措施的隨機試驗，涉及136名被遺棄的羅馬尼亞兒童。既往來自該研究的報告已證實，機構養育兒童的智能出現下降，而被安置寄養照護兒童的IQ和發育商(DQ)顯著增加，而且隨著安置時年齡的增長，機構養育組和(家庭)寄養組的差距變得越來越大。近期一項發表在《美國醫學會雜誌?兒科學》上的報告中，比克等評估了大部分原始研究樣本(69名/136名兒童)中8歲兒童的腦結構磁共振成像結果。采用部分各向異性和彌散張量成像評估腦白質完整性，發現被安排寄養的兒童(n=23，平均年齡9.8歲)與留在機構被養育兒童(n=26，平均年齡9.7歲)腦部多個區域的微結構有顯著差異。具體地說，在胼胝體、邊緣係統環路、額葉紋狀體環路和感覺處理區域，發現有結構差異。隨訪分析顯示，之前被遺棄且被機構撫養的兒童，在接受早期寄養照護後腦白質發育更加規範。

上述發現值得我們關注，至少有3項原因。第一，報告的腦成像差異位於腦白質，即促進和加速皮質環路內和皮質與下級中樞間信號傳遞的膠質細胞和有髓神經元軸突。盡管腦灰質體積增加在青春期達到平穩狀態，但局部髓鞘形成的改變持續終生，而腦白質體積反映了生成和退化之間的相對平衡。研究發現，在許多神經發育障礙中，均可發現腦白質結構和功能異常7，提示機構養育兒童與BEIP寄養兒童之間新發現的腦白質差異，有可能構成既往報道中IQ和DQ差異的顯微解剖學基礎。

第二，在早期給予寄養安排的兒童中發現的更加規範的腦白質發育特性，位於對早期認知和情感發育至關重要的腦區。胼胝體整合了兩個大腦半球腦皮質間的感覺、運動和認知信號傳導;額葉-紋狀體環路促進執行功能和情緒調節的獲得和維持;感覺處理區能夠實現對環境信號的多感覺整合。第三，對於可靠的親代撫養為何是培養兒童成為完整、功能健全人類的基礎，BEIP結果提供了另一個例子。既往研究提示，對於後代神經發育的規範化和適應性，存在保守的、可能由表觀遺傳學介導的親代影響8。鑒於這些證據，對於那些(母親)在脅迫下受孕，出生在貧窮、被忽視和需要的環境下，嬰兒時期被遺棄並且進入人手不足的羅馬尼亞孤兒院養育的兒童的發育來說，預計的傷害或後續效應絲毫不可能減少。

BEIP還有其他兩項特點值得特別評論。第一，即使納入人類兒童的隨機分配試驗，時常且合適地提出了重要的倫理學困境，但這些研究的處理一般需要得到當地機構審核委員會的批準。相反，BEIP的研究者意識到將機構養育的(學)語前兒童隨機分至“尋常照護”組，會引起非常真實的倫理學問題，(因此)在該項目開始前，就公開透明地闡述了這些問題。 考慮到開拓性、危險/獲益比、資源不平衡和可能因文化敏感性引發的違規行為，BEIP科學家按照既定的有關實施人類倫理學研究的國際框架，在北美和羅馬尼亞公開地檢查了計劃的研究設計。該項目在2001年啟動，羅馬尼亞政府內外的官員，非常難以確定機構養育或寄養對於遺棄兒童孰優孰劣，是否更具有保護性反應。因為對選擇的解釋――一個收養研究設計――有可能混雜著幾乎不可避免的選擇偏倚和不可能的因果推理，而解決官員們的不確定性，以及提供家庭養育發育優勢的特別令人信服證據的唯一方法，就是一項隨機設計。BEIP的研究者及其羅馬尼亞合作方最終得出的結論是，所有納入兒童的獲益大於危險，隻有一項隨機臨床試驗可能得出強有力的可靠證據。

第二，盡管項目設計可提供信息且可以得出結論，但它不能完全消除將去機構養化效應與被安排到高質量家庭寄養所帶來的效應混為一談。每個幹預組兒童都受到了這兩種影響，而且在因果關係上密不可分。盡管有一個預先聲明，但這項羅馬尼亞的研究提供了科學有效的研究，肯定了生命早期社會環境對特殊發育的重要性。

鑒於有證據顯示健康和幸福主要來源於兒童生命早期幾年中得到的照顧、保護和支持，BEIP的發現對當前指導治療幼童的社會實踐提出了挑戰。兒童是社會最珍貴和不可替代的資源，也是最容易受到社會幹預和環境影響的人群。因此，我們越來越有理由斷言，最關心兒童需求的社會，將是最成功、進步和強大的。

[JAMA2015;313(15):1564-1565]