表1吞咽困難症狀的鑒別診斷及其初始檢查

診斷

賁門失弛緩症的診斷要求能夠識別症狀，並對診斷性檢查進行合理的應用和解讀(表1)。做出診斷可能較為困難，許多患者在得到正確的診斷與治療之前，症狀已經存在多年。在患者以類似於胃食管反流病的症狀(諸如胃灼熱、胸痛及反流)就診時，這種情況最為常見。相比之下，如果患者主要表現為吞咽困難，詳細的病史(詢問)和通過觀察患者飲水來評估吞咽情況，可能有助於區分口咽部吞咽困難與食管性吞咽困難。口咽部吞咽困難的患者在吞咽水時，通常表現為食團進入食管困難，常有咳嗽以及即刻出現的反流。如果主要表現為口咽部症狀，則應立即對口咽部進行病因學評價，由言語病理專家進行一次改良吞鋇餐檢查(表1)。

對於口咽部吞咽正常的吞咽困難患者，應進行針對食管原因的評價，在鑒別診斷中，應將重點放在區分結構性的機械性梗阻和動力疾病方麵(表1)。在對動力異常進行評價前，應首先通過上消化道內鏡或放射影像學檢查來排除機械性梗阻。此前接受過胃底折疊術或減肥手術(腹腔鏡下束帶、胃旁路)的患者，也可能表現出類似於賁門失弛緩症的體征和症狀，在有這類手術史的情況下，診斷賁門失弛緩症十分困難。對於這些病例，尋找引起梗阻的機械性原因(諸如吻合口狹窄、束帶過緊及胃底折疊阻塞)具有重要意義。

食管胃十二指腸鏡檢查

對於大多數有固體食物吞咽困難和(或)液體食物吞咽困難的患者，應進行食管胃十二指腸鏡檢查及黏膜活檢。該檢查是用於排除糜爛性胃食管反流病、嗜酸細胞性食管炎、器質性病變(狹窄、食管蹼或食管環)以及食管癌症或“假性賁門失弛緩症”。食管動力障礙的內鏡下特點包括食管擴張或扭曲，食管內食物嵌塞和液體瀦留， 以及胃食管交界進鏡有阻力。賁門失弛緩症患者也可能出現由食管淤滯引起的念珠菌病，在免疫功能正常的情況下，如果出現念珠菌病，應對食管動力異常進行評價。雖然內鏡可能提示賁門失弛緩症，但還是必須進行其他檢查來確診。

圖3 高分辨率測壓及食管鋇餐造影檢查中所表述的、不同亞型食管疾病的表現與進展概念模型圖

表2 賁門失弛緩症現有治療總結

食管鋇餐造影

吞鋇檢查顯示賁門失弛緩症的典型“鳥嘴”樣外觀，是臨床醫學中被人們所熟知的圖像(圖3C)。提示食管動力障礙的其他放射影像學表現還包括食管擴張、造影劑充盈食管、“葡萄酒瓶拔塞鑽樣”外觀及無蠕動。

食管測壓

食管測壓可以評價沿可屈式導管全長的食管壓力及其收縮情況，該項檢查已經成為賁門失弛緩症診斷和分類的標準。在過去的10年期間，技術有了重大進展，傳統的水灌注或者線性輸出的應變計係統，已經被重複性更好、更為準確的高分辨率測壓係統所替代，該係統可以在食管壓力地形圖上呈現出(食管的)壓力數據(圖2以圖3)。這些方法最初是由克勞斯(Clouse)開發，其應用加深了人們對蠕動收縮活動的理解。在有症狀以及無症狀個體中所進行的、采用Clouse圖闡明高分辨率測壓數據的開創性工作，最終使一個新型動力障礙分類體係得以建立，該體係被稱為芝加哥分類(圖4)。

食管壓力地形圖的一個重要優勢，就是它能夠將傳統診斷(如賁門失弛緩症)進一步細分為各種具有臨床相關性的表型。做出賁門失弛緩症的診斷時，通常需要證實食管下括約肌鬆弛受損及無蠕動，且沒有因狹窄、腫瘤、血管病變、置入裝置或浸潤性病變所引起的食管下括約肌附近食管梗阻51。賁門失弛緩症三種不同亞型(Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型)的定義，是基於采用具有預後及潛在治療意義的高分辨率測壓結果(圖3)。如果不滿足賁門失弛緩症亞型的標準，則需要采用經過驗證的二分法分析，來確定患者是否存在非賁門失弛緩症的動力障礙(如圖4所示)。不過，對於表現為胃食管交界流出道梗阻的患者，應考慮賁門失弛緩症是可能的診斷，因為這可能是該疾病的一種不完全形式或早期形式。同樣，對於無收縮的患者，考慮賁門失弛緩症也具有重要意義，由於檢測食管下括約肌鬆弛的複雜性，這些病例可能易與硬皮病混淆。對於模棱兩可的病例，如果存在EGJ流出道梗阻，就需要進一步進行超聲內鏡檢查，以排除輕微的梗阻，如果出現收縮消失，可以進行食管鋇餐造影來證實食團瀦留，這有助於賁門失弛緩症的診斷。

圖4 食管動力障礙(含賁門失弛緩症)的芝加哥分類

治療

賁門失弛緩症沒有治愈性的療法，表2中列出的是治療模式的總結。有9項隨機試驗對賁門失弛緩症的內鏡與手術治療進行了比較(表3)。許多治療方法旨在從生理學上減輕食管下括約肌的收縮，使得食管能夠充分排空。治療的主要目標應當是通過早期診斷來避免發生疾病的晚期並發症，保留殘存的食管結構及功能。

藥物治療

口服鈣通道阻滯劑或硝酸酯類藥物可使食管下括約肌壓力迅速降低達47%～64%，為吞咽困難患者帶來輕度獲益。這些藥物可能引起有限的不良反應(頭痛、直立性低血壓或水腫)，也無法阻止疾病的進展。因此，這些藥物並不是好的長期治療選擇，應用於不適合手術或內鏡下治療的患者。作為短效姑息治療，硝苯地平(10～30mg，餐前30～45分鍾服用)或硝酸異山梨酯(原文為isorbidedinitrate，5～10mg，餐前15分鍾給藥)可能有用。對於賁門失弛緩症患者，口服藥物的吸收及療效均無法預測。

5’-磷酸二酯酶抑製劑(諸如西地那非)也一直被用於賁門失弛緩症及食管痙攣性疾病的治療(藥品說明書外的用法)。西地那非可降低胃食管交界的壓力，減弱遠端食管的收縮，機製是它阻斷了可降解環鳥苷酸(其生成受一氧化氮的誘導)的酶。對於鈣離子通道阻滯劑或硝酸酯治療無效或不耐受的患者，西地那非是一種切實可行的選擇。不過，有關采用5’-磷酸二酯酶抑製劑治療賁門失弛緩症的長期治療數據極少。

肉毒杆菌毒素

將肉毒杆菌毒素注射入食管下括約肌肌肉內，可阻斷神經末梢釋放乙酰膽堿，因此，有學者最初提出將其作為賁門失弛緩症的治療。帕斯理查(Pasricha)等報告，采用這種技術進行治療，可使66%的賁門失弛緩症患者吞咽困難緩解6個月。通過加大劑量來增加療效未獲證實。該治療的療效是暫時的，最終會因軸突的再生而逆轉，後續臨床病例報告，1年後，持續的作用很小。多數患者會複發，並需要在12個月內再次接受治療，有研究已顯示，重複治療會使之後的Heller肌切開術更為困難。因此，肉毒杆菌毒素注射很少用於賁門失弛緩症的一線治療，主要用於不適合療效確定療法的患者。

氣囊擴張

擴張氣囊是一種不柔軟的、呈圓柱狀的氣囊，在X線透視下置入、跨越食管下括約肌，然後采用手持壓力計充入空氣。隨機對照試驗報告，氣囊擴張治療的有效性為62%～90%(表3)。對於治療效果不佳或者吞咽困難能很快複發的患者，再次進行氣囊擴張不太可能有效，不過該治療不影響之後進行肌切開術的療效。雖然研究報告的氣囊擴張引起穿孔發生率為0%～16%，最近一項有關該主題係統評價的結論是，采用現代技術，該危險低於1%，與Heller肌切開術中未識別的穿孔危險相當。氣囊擴張應由有經驗的醫師進行，要求有外科的支持。

一些采用氣囊擴張作為賁門失弛緩症初始治療的研究報告，該治療長期症狀控製優異。1/3的患者將在4～6年內複發，可能需要再次擴張。療效可能與操作前的各項臨床指標[如年齡(>45歲療效好)、性別(女性好於男性)、食管直徑(與療效呈負相關)以及賁門失弛緩症的亞型(Ⅱ型優於Ⅰ型和Ⅲ型)]相關。雖然外科肌切開術的有效率大於單次氣囊擴張，但是，多次擴張似乎是手術的合理替代選擇。近期一項隨機試驗對這種分級策略與外科肌切開術進行了比較，結果顯示，分級策略在有效性方麵並不劣於手術(表3)。加用肉毒杆菌毒素注射，似乎並不能改善患者的轉歸。

(未完待續。後續內容包括治療部分中的其他內容、預後與隨訪以及治療失敗。)

[JAMA2015;313(18):1841-1852.doi:10.1001/jama.2015.2996]