惡性腫瘤已經取代心血管疾病，成為我國城鄉居民的首要死因。在臨床中，集惡性腫瘤和心髒疾病於一身的情況也不少見，從而使得治療變得錯綜複雜。基於此，國際上近年來萌生了一門新興的學科――腫瘤-心髒學或心髒-腫瘤學，主要關注惡性腫瘤的心血管表現和惡性腫瘤治療過程中心血管並發症的診治。本文將通過病例分析，與大家探討惡性腫瘤合並心律失常時的化療策略。

        診斷及手術治療

        患者，女，51歲。活動後氣短，外院行心包開窗術，引流出大量血性心包積液。2013年7月某日如廁時，患者突發暈厥，伴意識喪失、二便失禁，入我院急診，糖類抗原(CA)125為92.7U/ml(升高)，組織多肽特異性抗原(TPS)200.63U/L(升高)。胸部CT示右心房內腫物、心包大量積液。超聲心動圖示右心房破裂。冠狀動脈(冠脈)造影示右冠脈-右心房瘺、冠脈各主要分支未見阻塞性病變。2013年7月22日急診全麻下行開胸探查+右心房腫瘤切除、右心房壁重建術，術後病理示右心房血管肉瘤。

        分析

        血管肉瘤為最常見心髒原發性惡性腫瘤，好發於30～50歲，可發生於任一心腔，以右心房為多見(約93%)。治療以綜合治分析療為主，多推薦手術切除輔以化療或放療。研究顯示，先化療再手術效果良好，但術前難以診斷心髒腫瘤。該患者因心房破裂故選擇急診手術。手術切除腫瘤，可緩解心髒梗阻症狀，改善心髒血流動力學，減少猝死風險，改善心功能。術後應考慮輔助化療或放療。

        術後發生心律失常

        患者術後心率40~100次/分，收縮壓/舒張壓為86～109mmHg/46～67mmHg，遂行24小時動態心電圖(Holter)，提示：陣發性房顫，交界區心律，室早及成對室早，房早，房早三聯律，最長R-R間期5.5秒，R-R間期>2秒共33次。

        分析

        惡性腫瘤患者心律失常的發生率尚無文獻報告。在北京協和醫院腫瘤內科2005-2015年住院患者中，心律失常的發病率為2.38%，但因臨床實踐中很多無需處理的輕微心律失常通常不進行診斷，故實際發病率被大大低估。惡性腫瘤患者出現心律失常的原因包括：增齡(心功能下降、心髒傳導係統纖維化)、化療藥物誘發(蒽環類、紫杉類等)、術分析後並發、放療損害(心髒傳導係統受損)、腫瘤晚期(繼發貧血、電解質紊亂等)。多數患者為上述病因混合作用所致，如該患者出現心律失常主要與原發病、術後並發等相關。

        國內文獻報告，在惡性腫瘤合並的心律失常中，發病率由高到低依次為右束支傳導阻滯(17.4%)、竇性心動過速(17.1%)、冠狀竇心律(17.1%)、室性早搏(室早，11.4%)、竇性心動過緩(10.0%)、房性早搏(房早，9.5%)、左前分支阻滯(4.2%)和心房顫動(房顫，4.0%)等。本例患者術後出現陣發性房顫、室早、房早、R-R間期延長等多種心律失常，綜合分析存在竇房結功能障礙，為起搏器置入的Ⅰ類適應證，但被患者及家屬拒絕;房顫則考慮與右心房手術有關，有抗凝指征，可給予華法林口服抗凝;同時予呋塞米、螺內酯治療。

        腫瘤複發

        患者2013年9月複查超聲心動圖示心房腫物複發，考慮腫瘤複發，擬行姑息性化療。

        分析

        該患者為心髒原發惡性腫瘤、經曆手術、術後並發惡性心律失常，在全身化療前應全麵而徹底評估心髒形態和功能，建議從以下3方麵著手。第一，病史詢問：①基礎冠脈疾病、心律失常、心肌病、心髒功能;②心血管分析病危險因素和相關血管疾病，如血脂、吸煙史、腦血管、糖尿病、腎髒病等;③是否有自覺症狀，如心悸、胸悶、胸痛、黑，活動耐量減低等。第二，體格檢查：①生命體征，如血壓、心率、脈搏、血氧飽和度;②其他，如心肺、血管和下肢檢查。第三，輔助檢查：①血電解質(特別是血鉀)、甲狀腺功能、心肌酶和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP);②無創性檢查，如心電圖、Holter、超聲心動圖、冠脈CT;③有創性檢查，如冠脈造影、必要時行電生理檢查。

        化療前心髒評估

        化療前，患者心髒相關檢查結果如下。血鉀3.9mmol/L。心肌酶三項(-)。NT-proBNP為476pg/ml(升高)。總膽固醇(TC)4.90mmol/L，總甘油三酯(TG)為7.61mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.72mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.24mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)6.0%;甲狀腺功能正常。超聲心動圖示右心房修補術後，右心房內可見分葉團塊狀影，大小35mm×18mm，雙房增大，輕中度三尖瓣關閉不全，左心室射血分數(LVEF)73%。Holter示交界區逸搏心律及加速性交界區心律，偶見竇性心律及竇性奪獲，R-R間期最長2.2秒(大於2秒共58次)。房早，房早未下傳及差傳，成對房早、房性心動過速(房速)、房早二聯律，室早、室早二聯律。

        分析

        化療前的心髒評估結果如下。①形態：術後右心房再次出現團塊影;②心律：R-R長間歇、交界區逸搏心律、房性早搏、室性早搏等多種心律失常;③功能：心髒收縮功能正常。術後心房腫瘤迅速複發，無法分析耐受二次手術，應行全身姑息性化療;但是術後又出現了嚴重的緩慢性心律失常，有置入起搏器的Ⅰ類適應證。對於心房血管肉瘤，目前常用化療藥物如蒽環類、紫杉類均具有誘發心律失常的毒副作用(蒽環類主要是心功能不全，而紫杉類則為竇性心動過緩、房室傳導阻滯以及室性心動過速等)。如果不提前對惡性心律失常進行處理，則化療過程中或化療後極有可能出現原來心律失常加重甚至出現心源性猝死的可能。

        糾正心律失常再考慮化療

        患者2013年10月31日轉入心內科病房行永久起搏器置入術(VVIR)。術後複查心電圖，提示可見起搏心律，心率(HR)60次/分。治療上加用門冬氨酸鉀鎂，繼續抗凝、利尿(螺內酯及呋塞米)。2013年11月1日轉回我科，胸腹盆增強CT、全身骨顯像示右心房新發腫塊(3.0cm×2.5cm)、右心房壁不規則增厚，雙肺多個轉移結節(最大1.6cm×1.3cm)，縱隔內淋巴結腫大，未見骨轉移。

        分析

        患者心房腫瘤複發、且出現雙肺轉移，病情進展為Ⅳ期，下一步治療以化療為主。為避免化療藥物幹擾華法林代謝，從而影響抗凝效果，予停用華法林，改為皮下注射低分子量肝素鈉6000AxaIU。另據文獻報告，新型口服抗凝藥達比加群作為直接的凝血酶抑製劑，也可用於預防非瓣膜性房顫患者的卒中和全身性栓塞。其優點在於較少發生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無須常規進行凝血功能監測或劑量調整，不足之處在於費用較高。

        化療期間心律失常及處理策略

        2013年11月7日至2014年6月22日行第1~6個周期化療：紫杉醇140mgd1、d8、d15，28天為1個周期。化療期間患者再次出現陣發性房顫，HR70～100次/分，無任何不適，未予處理，密切觀察。化療2個周期後複查CT示右心房占位明顯減小，兩肺多發轉移瘤較前減少、縮小。超聲心動圖顯示心髒內未見占位性病變。評估病情部分緩解(PR)。化療4、6、8個周期後，評估病情均為繼續PR。

        8個周期化療結束後，長期休療。停低分子量肝素鈉，改為華法林5.25mg、qd抗凝，維持標國際標準化比值(INR)在2.0左右，期間間斷心悸，無其他不適。末次隨訪為2015年3月，CT及超聲心動圖均未見腫瘤複發，繼續於腫瘤內科、心內科隨診。

        分析

        化療期間，患者再次出現陣發性房顫，病因是什麼、是否需要治療?患者在心髒形態結構改變(腫瘤占位效應、手術改變)的基礎上，應用化療藥物之後再次出現房顫，考慮此次心律失常為化療藥物所誘發。目前認為，化療藥物引起心律失常的機製有兩種。①直接作用：化療藥物致自由基產生，導致心肌細胞膜或線粒體生物膜結構損傷和通透性改變。②間接作用：藥物所致冠脈痙攣性收縮，引起心肌缺血;化療藥物致急性腫瘤細胞溶解，發生高鉀血症、高尿酸血症、酸中毒等;化療藥物引起的胃腸道反應，導致低鉀低氯性堿中毒，引起心律分析失常。我們總結了常用化療藥物引起的心髒毒副作用。

        處理心律失常時，首先要確保血流動力學穩定，其次是終止心律失常(盡可能短時間內)，最後才是治療原發疾病及誘因。臨床上可將心律失常按照心率快慢分為緩慢性和快速性兩大類。對於前者，首先，尋找可逆性誘因如心肌缺血、電解質紊亂(低血鉀等)、藥物(抗心律失常藥物)等;其次，考慮是否置入起搏器治療。而針對後者，需要注意有無合並器質性心髒病，尤其是當合並陳舊心肌梗死或心肌病時，心律失常往往臨床表現多樣，且更具致命性，相應地處理上也應更加積極。其次，同樣要尋找可逆性誘因和考慮射頻消融術、置入自動埋藏式除顫儀等有創治療手段。在應用抗心律失常藥物時注意下列原則：①先單獨用藥，然後再聯合用藥;②以最小劑量取得滿意的臨床療效;③先考慮降低危險性，再考慮緩解症狀;④充分注意藥物的作用特別是致心律失常作用。常見心律失常的用藥我們不再贅述。本例患者房顫發作時血流動力學穩定、無臨床不適症狀，根據心律失常的處理原則(右圖)給予密切觀察。在隨後的化療過程中，心律失常(房顫)也並未對化療帶來任何不良影響。

        小結

        麵對惡性腫瘤合並心律失常的患者，首先要注重對化療前基礎心髒狀況的把握，提前識別高危患者，排除隱患。心律失常發作時，首先穩定血流動力學、其次控製症狀，有時僅靠糾正誘因加密切觀察也能解決問題。化療期間盡量避免惡性心律失常引起的心源性猝死!