病例簡介

        患者男性，27歲。便次增多、便血6個月。2014年1月6日初診，完善各項檢查。癌胚抗原(CEA)0.83ng/ml;總膽紅素(T-Bil)8.7μmol/L。腸鏡(2014年1月9日，圖1)：直腸癌距肛緣5cm，大小4.5cm，活檢為腺癌，Ⅱ級;KRAS野生型。距肛緣4~12cm處可見多發息肉，大小0.5~1.5cm，活檢為腺瘤。肺CT(2014年1月10日)：未見明顯異常。肝磁共振成像(MRI)(2014年1月17日，圖2)：可見3處占位，分別為6cm×5cm、2cm×3cm、9cm×7cm。盆腔MRI(2014年1月17日，圖3)：直腸癌征象，淋巴結(LN)(+)，直腸係膜筋膜(MRF)(-)。

        討論議題：初始治療策略。

        各方觀點●初次討論

        朱驥(複旦大學附屬腫瘤醫院)：原發灶局部晚期並伴有明顯的局部症狀，轉移灶當前不可切，對於這類患者，首先要確定治療目標――根治或姑息。這例患者隻有27歲，3枚較大肝轉移，其他部位沒有轉移，應該還是以根治為目標。先進行新輔助治療爭取轉化，化療是必須的，問題是加不加放療(RT)。

        議題引申一：放療?不放療?

        朱驥(複旦大學附屬腫瘤醫院複旦大學附屬腫瘤醫院) ：對於這例患者，我們可能會進行放化療，RT同期聯合奧沙利鉑加或不加靶向藥物，在局部減症的同時對轉移灶控製爭取轉化。但這種方案爭議比較大，像目前局部晚期患者的新輔助化療或誘導化療，對於一部分敏感患者可以避免RT，而這部分患者的異質性又很大，所以很難用一種模式“打天下”，還是要結合自身的經驗來判斷。如果MRF(+)，相信爭議會小很多。

        靶向藥物的選擇，轉移為主時我曾使用西妥昔單抗，局部為主時用貝伐珠單抗，總體很安全。從目前靶向聯合RT來看，西妥昔單抗聯合RT的病理完全緩解(pCR)不理想，即使是其中的KRAS突變亞組也不理想;從個人經驗來看，有限的幾例患者雖然沒有達到pCR，但腫瘤退縮還不錯。所以，如果轉移灶比較嚴重，還是需要考慮全身控製，爭取完全有效率，選擇西妥昔單抗加長程RT和聯合化療，原發灶退縮會更理想，同時也對轉移灶有控製。

        張玉鬆(蘇州大學附屬第二醫院蘇州大學附屬第二醫院)：這個病例首先明確是要轉化治療，所以化療加靶向治療是沒有爭議的;靶向藥物傾向首選西妥昔單抗(RAS野生型)，因為其早期腫瘤退縮(ETS)和緩解深度(DpR)比較好。我通常不會加放療，原因在於轉化治療的目的是不可手術變為可手術，而不是局部根治，在沒有足夠證據支持局部pCR可轉換為總生存(OS)的情況下，沒必要加RT，因為需要考慮相應毒性增加的問題;若化療加靶向治療2~3個月後局部腫瘤退縮不好或患者已經有梗阻等局部症狀，還是要考慮增加RT。

        劉振洋(湖南省腫瘤醫院湖南省腫瘤醫院)：個人認為，先全身化療聯合靶向治療，如果符合條件，靶向治療優選西妥昔單抗，2~3個月後評定治療效果。若原發灶和肝轉移灶都退縮良好，肝轉移灶達到可切標準，則考慮直接手術;若肝轉移退縮良好，原發灶退縮不良，則考慮原發灶加用RT;若肝轉移灶退縮不良，不論原發灶退縮良好或不良，皆繼續化療，尋求轉化或轉為姑息策略。

        鞠海星(浙江省腫瘤醫院浙江省腫瘤醫院)：若條件許可，個人傾向於先化療聯合靶向治療，部分對原發灶也有效，可以不必加RT。如果轉化治療不成功成為姑息治療，原發灶沒有出血、梗阻等症狀，可以暫不處理，進行後線化療。

        議題引申二：長程?短程?

        朱驥(複旦大學附屬腫瘤醫院複旦大學附屬腫瘤醫院)：我個人更傾向長程，一是轉化治療失敗時有更多的機會避免經腹會陰直腸切除(APR)手術，二是放療技術和靶區的優化使高強度治療的毒性反應在中青年患者中完全可耐受。

        劉魯迎(浙江省腫瘤醫院浙江省腫瘤醫院)：若這例患者沒有肝轉移，短程與長程RT都可以，因為局部控製率和保肛率都差不多，毒副反應也都能耐受。但對於肝轉移病例，局部控製與轉移都得權衡。這個病例的重點還是在肝髒，對局部可切除病灶或選擇短程RT更合適，同步放化療的化療劑量不足，對轉移灶可能控製不夠。吳斌(北京協和醫院)：化療加靶向藥物轉化治療後，術前可以短程RT。

        補充資料及討論

        陳功(中山大學腫瘤防治中心中山大學腫瘤防治中心)：與歐洲專家討論時，他們提出5×5RT後馬上開始化療+表皮生長因子受體(EGFR)抗體(靶向)治療。我個人完全讚成這個方案，一來不會影響全身化療的劑量和時間;二來該患者是T3b，基線MRF(-)，也就是可以達到環周切緣(CRM)(-)，因此，5×5RT是適合的。

        由於我們中心一直沒有開展5×5RT，且擔心同步放化療毒性太大，影響轉化效果，因此大家主張單純化療。化療方案為mFOLFOX6(奧沙利鉑、氟尿嘧啶、四氫葉酸)+西妥昔單抗，化療6周期，末次化療時間2014年5月4日。複查情況如下(圖4)，療效評價為疾病穩定(SD)。

        討論：下一步策略。

        吳斌(北京協和醫院北京協和醫院)：個人考慮，手術可分兩期，一期手術切原發灶和左肝轉移灶，二期再切右肝轉移灶，便於剩餘左肝代償。這例患者主要在於肝轉移是否能轉化切除，既往有這種雙葉肝轉移患者一期不能同時切除而分兩期切的報道。本例CRM可達陰性，短程RT加強局部控製。

        病例隨訪

        陳功(中山大學腫瘤防治中心中山大學腫瘤防治中心)：患者化療後MRI提示肝轉移灶較前明顯減少，存在手術切除指征，故於2014年5月23日行“腹腔鏡輔助直腸癌前切除術+回腸末端造瘺+開腹肝轉移灶切除術”，手術順利，術中完整切除肝轉移灶及直腸病灶，術後恢複良好出院。術後病理示：中低分化腺癌，侵及漿膜層，累及神經，肝占位符合腸癌肝轉移伴治療後反應，淋巴結(0/11)。術後標本檢測KRAS為突變型。

        本例術後治療最大的爭議在於是否繼續靶向治療，討論時建議FOLFOX方案化療;由於患者年輕，初始腫瘤負荷大，術前治療療效好，家屬及患者治療意願強烈，遵循新輔助治療原則，可以考慮繼續原方案。因此患者繼續完成原方案治療，術前術後一共12周期，末次化療時間為2014年9月16日。2014年10月3日行造瘺還納。2015年4月複查，患者情況良好，未見複發征象。