宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，全球每年大約有53萬新發病例，其中我國約為13萬，占24%。就宮頸癌傳統的治療方式而言，無論是根治性子宮切除術或是根治性放化療，均無法在治療腫瘤的同時保留患者的生育功能。隨著發病的年輕化以及現代社會生育年齡推遲，浸潤性宮頸癌患者中未完成生育的比例逐年上升，越來越多的年輕宮頸癌患者在接受腫瘤治療的同時有強烈的保留生育功能的願望，下述病例介紹中的患者即是典型代表。隨著將來我國一個家庭兩個孩子政策的實施，生育需求將會越來越多。

        根治性宮頸切除術是一種新穎的術式，可以在切除宮頸及原發灶腫瘤的同時，保留子宮體和附件，通過將子宮體與陰道吻合達到治愈腫瘤並保留生育功能的目的。目前主要有兩種保留生育功能的根治性宮頸切除術：陰式根治性宮頸切除術(vaginalradicaltrachelectomy，VRT)和腹式根治性宮頸切除術(abdominalradicaltrachelectomy，ART)。複旦大學附屬腫瘤醫院自2004年起開展首例ART，迄今已實施300餘例，成為世界上實施該手術最多的醫院，下文將結合病例闡述我們的臨床經驗，與大家分享ART的細節處理。

        典型病例

        患者，女，32歲，2013年12月因“接觸性陰道出血1個月”就診。患者未婚未育，有性生活史，曾人工流產兩次。

        婦科檢查：宮頸見直徑約3cm菜花樣腫瘤。宮頸活檢病理：鱗狀細胞癌。診斷：宮頸鱗狀細胞癌ⅠB1期。患者有強烈保留生育功能的要求，術前磁共振成像(MRI)等各項檢查排除手術禁忌後，行ART+盆腔淋巴結清掃術。術後病理：(宮頸)角化性鱗狀細胞癌，大小2.9cm×2.6cm×1.0cm，浸潤宮頸纖維肌壁約1/2;脈管內癌栓;宮頸切緣未見癌累及;左、右宮旁及陰道切緣均未見癌累及;左盆腔(0/4)、右盆腔(0/6)、左髂總(0/5)、右髂總(0/4)淋巴結均未見癌轉移;子宮平滑肌瘤，大小0.7cm×0.6cm×0.5cm。患者術後接受4個療程紫杉醇/卡鉑方案化療。隨訪至今，患者無瘤生存。

        如何選擇合適的宮頸癌患者實施ART?

        宮頸癌保育手術的鼻祖――法國醫生達爾讓(Dargent)不讚同在腫瘤直徑超過2cm的患者中實施保育手術，原因是，據其自身經驗，這類患者接受VRT時複發率顯著上升。Dargent的經驗來源於VRT，而ART切除的宮旁組織較VRT更廣，其根治程度與PiverⅢ型根治性子宮切除術(abdominalradicalhysterectomy，ARH)等同。我們對36例ART的患者和90例ARH的患者的切除標本進行比較，切除標本的雙側宮旁組織平均長度在ART組分別為49.45mm和46.42mm，在ARH組分別為42.87mm和45.14mm，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。可見ART的宮旁根治範圍與ARH等同。

        有研究者指出，保留生育功能的手術若采用ART，則可適用於腫瘤較大的患者。隨著ART經驗的積累，來自歐洲、中國及美國3國研究者分別開展了較大係列的ART研究，3項研究共納入136例腫瘤大於2cm的宮頸癌患者，95例(69.8%)成功保留了生育功能，4例(4.2%)複發，5年生存率達97.89%，這一結果等同、甚至優於傳統根治性子宮切除術，證實了ART可安全應用於腫瘤大於2cm的患者。

        基於以上研究結果，《美國國立綜合癌症網絡(NCCN)宮頸癌診療指南(2015年第1版)》將早期宮頸癌保留生育功能的指征放寬至ⅠB1期並且腫瘤大小不超過4cm的患者：如果腫瘤最大徑小於2cm，可選擇VRT;當腫瘤大小達到2～4cm，從安全性考慮，推薦行ART。就此而言，我們提出的ART適應證的“複旦標準”得到了世界同行的認可，包括：①患者有強烈生育要求;②無不孕症病史;③浸潤性宮頸癌，國際婦產科聯盟(FIGO)分期為ⅠA2～ⅠB1期或ⅠA1期伴有淋巴脈管侵犯;④腫瘤最大徑不大於4cm;⑤年齡不大於45歲;⑥無區域淋巴結轉移;⑦鱗癌、腺鱗癌或腺癌(除外某些惡性程度高的病理類型，例如，神經內分泌癌);⑧適用於陰道解剖結構改變[例如，多次宮頸環形電切術(LEEP)術後]的患者，以及一些特殊病例(例如，不具備陰道手術條件的幼女)。

        ART手術的關鍵步驟

        除了上述較高的腫瘤安全性外，ART是基於ARH的技術發展，無須腔鏡設備和腔鏡技術培訓，主要有3個步驟：盆腔淋巴結切除、根治性宮頸切除和宮頸陰道吻合。

        全麵探查腹腔，係統地進行盆腔淋巴結清掃術。切除的淋巴結標本(從髂總到旋髂靜脈以及閉孔處的所有盆腔淋巴結)送術中冰凍病理檢查。如回報淋巴結轉移，則放棄ART，改行ARH。如盆腔淋巴結沒有轉移，則繼續ART。打開膀胱側窩和直腸側窩。遊離輸尿管，用皮筋牽拉將之從闊韌帶中平麵遊離至主韌帶水平。辨認子宮動脈從髂內動脈的起始部，結紮並切斷。辨認子宮動脈下方的輸尿管，向側方牽拉輸尿管皮筋以方便宮旁組織的切除(以上步驟與ARH相同)。將輸尿管遊離至膀胱水平，切開宮頸膀胱韌帶前後葉。做陰道環形切口離斷宮頸和陰道。然後將宮頸、宮旁組織以及上端陰道與子宮體離斷。患者術中切除的宮頸標本送冰凍病理檢查，一般須保證上端切緣距離腫瘤至少1cm。不可吸收縫線環形縫紮於子宮體下段的漿膜下，向宮腔內置入帶尾絲防粘連環(該步驟取決於術者習慣)，2-0可吸收縫線縫合陰道殘端和子宮體下段。

        ■鏈接

        我們與病理科同道一起發明了可視定位橫斷麵取材法的冰凍病理取材法。

        ART術中是否需要保留子宮動脈?

        患者腫瘤若較大，則腹式根治性宮頸切除術(ART)為達到1cm的安全切緣而往往無法保留子宮動脈。那麼結紮切斷子宮動脈會否影響術後的子宮血供及生理功能呢?複旦大學附屬腫瘤醫院對ART術後子宮血供模式進行了研究。26例患者(16例保留子宮動脈，10例未保留子宮動脈)在ART術後3個月行CT血管造影(CTA)檢查，經三維重建後得到ART術後子宮的血供分布圖，血供類型分為3種(圖2)。分析這26例患者的生育結果後發現，子宮動脈參與供血並未表現更高妊娠率或生育率，提示保留子宮動脈的價值並不如預期中重要，從而對ART手術不保留子宮動脈提供了理論依據。

圖2 CTA三維重建的ART術後子宮血供分布圖（A雙側卵巢動脈供血是最主要供血方式；B子宮動脈與卵巢動脈混合供血；C子宮動脈供血

        ART術後發現危險因素如何處理?如何隨訪?

        ART術後最終病理提示淋巴結轉移的患者建議接受輔助放療及以鉑類為主的同期化療。術後病理提示有深肌層侵犯或淋巴脈管浸潤的患者建議接受3個療程的以鉑類為主的化療。術後病理提示同時有淋巴脈管浸潤和深肌層侵犯，則建議行4～6個療程以鉑類為主的化療。

        結合我們十餘年的隨訪經驗，建議ART術後的隨訪模式包括：①術後兩年內每3個月隨訪1次，之後3年每6個月1次，5年後每年1次隨訪;②如患者腫瘤最大徑超過2cm，3個月間隔的密切隨訪應延續到術後3年;③隨訪內容以症狀詢問和婦科檢查為主，至少每年1次細胞學檢查、人乳頭狀瘤病毒(HPV)以及腫瘤標誌物檢測，在出現臨床異常征象時予以影像學檢查及病理活檢證實。