結直腸癌(CRC)發病率和死亡率在過去數十年內呈下降趨勢1，但這種趨勢在年輕患者中並不適用。目前，年齡<50歲患者的CRC發病率持續升高，其中最為明顯的是那些年齡<35歲的患者，每年約增加2%。近期一項分析發現了這種趨勢，與2010年分別占比為4.8%和9.5%相比，到2030年，據估計，年齡不到篩查年齡(即50歲)的患者將在結腸癌中占10.9%，在直腸癌中占22.9%2。年輕發病的CRC以分期較晚、腫瘤分化較差、黏液癌、位置較低以及有一組特殊的生物標誌物為特征3。盡管侵襲性較強的病變通常會引起較差的轉歸，但年輕發病CRC患者的疾病特異性及總生存率，一直與相同分期的老年患者相當，或好於這些老年患者。鑒於這些看似矛盾的信息，對於這些年輕患者的最佳治療，目前仍不清楚。

在《美國醫學會雜誌?外科學》中，紐爾茲(Kneuertz)等4對年輕結腸癌成人患者的治療模式以及預後提供了深刻的見解。作者確認，較年輕時發病與晚期表現和較差的組織學特征相關。與老年患者相比，較年輕的患者，無論分期如何，顯然更可能接受化療，而且常常是接受多藥方案治療。盡管對於早期疾病，不常規推薦輔助化療，但與老年組相比，輔助化療給這些年輕患者帶來少許生存獲益。對治療的這種評價結果提示，盡管出於最好的意圖，但治療幾乎不能改善該人群的健康，而且與不良轉歸發生危險增加以及治療費用的增加相關。

改善年輕結腸癌患者的治療，需要糾正過度治療的狀況。鑒於這些結果，解決以下問題很重要：⑴在有明確的證據時，解決年輕患者被過度治療的問題;⑵當證據混雜時，解決治療患者所麵臨的挑戰。將來，有幾個步驟被建議用於提高對該人群的了解和治療。

盡管有循證指南(NCCN分類為2A)5，但早期結腸癌患者仍接受了很可能沒有益處的治療。在接受輔助化療的Ⅰ期患者中，有6%的患者沒有接受標準治療。這些治療決策或許源於醫師啟動的激進性治療努力，理由僅僅是基於這些患者較為年輕的年齡。同樣，患者也有可能敦促他們的醫師使用更強化的治療，盡管獲益很小。大型觀察性數據集未能給我們提供有關治療合理性的深入見解。行為科學僅僅開始對決策過程、激勵、動機以及進入醫師與患者共享治療選擇的溝通模式進行解釋。

當支持某種治療的證據不明確時，決策就會變得更為複雜。關於Ⅱ期結腸癌的化療，目前仍存在爭議，但對於具有高危特征的病例，例如，組織學改變呈低分化，有淋巴血管侵襲，有腸梗阻，則給予推薦。即使“高危”特征有可能輔助預測，但它們仍不足以識別病變會複發或者不會複發的結腸癌患者，也不能預測患者對輔助治療的療效反應。Ⅱ期結腸癌患者的生存率通常高，幾乎接近年齡相當的一般人群的生存率6。無論是年長，還是年輕，對於Ⅱ期病變，輔助化療所帶來的生存獲益均為輕微7，人們對紐爾茲等4研究中患者所接受的額外治療的相對獲益提出了質疑。

未來的治療決策或可由分子生物學標誌物來指導。在散發和遺傳性病例中所發現的伴有錯配修複缺陷(dMMR)的腫瘤，均以微衛星高度不穩定性(MSI-H)或某些基因產物(MLH1或MSH2)缺陷為特征。有這些缺陷的患者無法從以氟尿嘧啶為基礎的化療中獲益，與僅進行手術相比，如果使用輔助化療，有dMMR的Ⅱ期腫瘤患者的生存甚至有可能更差8。此外，MSI-H狀態的患者預後相對較好，因而化療常常受到勸阻。盡管MSI狀態的檢測並沒有統一進行，但是，NCCN指南建議，對於Ⅱ期患者，如果化療是一個選擇，則應考慮進行檢測5。新的生物學標誌物和多基因分析必須致力於精確估計化療的潛在獲益。

要在治療年輕發病的結腸癌患者方麵獲得進展，需要有較好的數據，有一個以患者為中心的手段，以及一個明確的、能返回到醫師的反饋環。年輕發病的CRC患者人群不僅在不斷增加，而且有可能不同於老年發病的CRC患者人群。需要進行更多的研究，以解釋年輕發病CRC不斷增加的發病率、相關的危險因素以及不同於老年患者的治療療效反應。組織庫及基因和分子分析方麵的新技術，為識別這些腫瘤基礎生物學中缺失的重要信息提供了機會。未來的研究工作內容同樣應包括一個以患者為中心的手段，評估患者對治療的看法，相關危險，優先順序，以及共享治療決策的過程。如果過度治療在其他研究中得到驗證，應反饋給醫院和臨床醫師，向他們提供其在施行恰當治療中的表現。對Ⅲ期結腸癌應用化療是一個質量度量。早期疾病同樣也需要質量度量來定義恰當治療。但是，為完成該任務，對於年輕患者中早期CRC化療的恰當應用，必須要意見一致。

罹患CRC的年輕患者有可能正在接受過於激進的輔助治療。對於Ⅰ期CRC、平均危險的Ⅱ期以及MSI-H患者，目前不建議進行輔助治療。對於具有高危特征的患者，與患者進行如何平衡危險獲益的討論具有重要意義。臨床醫師必須對患者進行有關治療選擇和他們獲益與危險的教育。這些討論應該是客觀的，基於證據的，並且不能受到年輕患者疾病較差而需要接受較為激進治療觀點的影響。

[JAMA2015Vol314(4)：396-397]

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