結直腸癌多學科綜合診治—— 規範與推廣

今年年初， 全國大腸癌 MDT 工程已在國家衛生計生委的牽頭下正式啟動。9 月 17 日上午， 以 “結直腸癌多學科綜合診治——規範與推廣” 為主題， 第18 屆 CSCO 年會之結直腸癌專場成功舉辦， 400 人的大會場被擠得水泄不通，許多醫生堅持站著聽完了長達四個小時的專場。三位大腸癌領域的知名專家也不負眾望， 圍繞著 MDT 的曆史發展、 國內外現狀、 指南規範作了精彩報告， 並分享了各自的實戰經驗。

袁瑛 教授

結直腸癌肝轉移的多學科診治經驗分享

複旦大學附屬中山醫院的許劍民教授 分 享 了 結 直 腸 癌 肝 轉 移 的 MDT 經驗。肝轉移一直是結直腸癌診療的熱點與核心問題。近 20 年來， 轉移性結直腸癌 的 診 療 取 得 了 長 足 進 步 ，5 年 生 存(OS)率由 20 世紀 90 年代的不足 10%上升到如今的超過 30%。究其原因， 除手術技術、 新型化療、 靶向治療藥物的應用外， MDT 診療模式的廣泛開展也起到了不可忽視的作用。

MDT 有 著 較 為 係 統 的 組 織 結 構 。一般而言， 結直腸癌肝轉移 MDT 成員應包括結直腸外科、 肝膽外科、 腫瘤內科、 放療科、 影像科和病理科醫師， 同時根據患者病情不同適當添加胸外科、 介入科、 護理部等其他擴展成員。討論以每周一次， 每次 3 小時左右為宜， 討論內容為 10 至 12 個病例。參與 MDT 的患者也需要經過適當篩選。對於出現了肝、 肺等局限性遠處轉移的Ⅳ期結直腸癌患者， 其病情複雜多變， 卻仍有獲得長期生存的可能。這類患者單純依靠指南無法解決臨床問題， 因而需要接受 MDT診療。

2005 年初， 複旦大學附屬中山醫院依靠強大的綜合學科優勢， 在國內率先嚐 試 建 立 了 結 直 腸 癌 肝 轉 移 MDT 中心。該中心不僅以會議形式對住院病例進行討論， 同時開設 MDT 門診， 接受各專科門診篩選推薦的病例。對於初診即可切除的結直腸癌肝轉移患者， 積極開展肝轉移灶手術切除， 並提出適合中國國情的手術適應證擴展標準。傳統標準為切緣>1 cm， 肝轉移灶<4 個， 僅累及單葉， 無肝門淋巴結轉移或肝外轉移灶;而該中心提出的擴展標準僅要求完整切除病灶和肝門淋巴結/肝外轉移灶， 且保留足夠的殘肝容量。自 2005 年應用該擴展標準起， 該中心的肝轉移灶切除率從 19.2%提升至 37.1%， 同時肝轉移患者的 5 年 OS 率從 43%升至 53%。目前該標準已被納入國家衛生計生委結直腸癌診療規範。而對於初診不可切除的肝轉移患者， 在檢測(K)RAS基因的前提下， 積極采用化療聯合靶向藥物的強力治療， 成功地將部分患者轉化為可手術切除， 從而獲得治愈的機會。

中國結直腸癌 MDT 規範的製定與推廣

來自浙江大學醫學院附屬第二醫院的袁瑛教授作了題為 “中國結直腸 癌 MDT 規 範 的 製定與推廣” 的報告， 係統介紹了 MDT 的概念、由來、 價值和國內外現狀， 重點講述了中國結直 腸 癌 MDT 工 程 的 規 範 與 推 廣 。 結 直 腸 癌患 者 大 多 病 情 複 雜 ， 幾 乎 每 個 病 例 的 診 治 模式 都 不 相 同 。 MDT 治 療 模 式 可 以 使 患 者 接受 最 佳 的 個 體 化 治 療 方 案 ， 大 大 改 善 了 患 者的生存。在我國， 結直腸癌的 MDT 治療模式得 到 了 醫療界的廣泛認同和支持， 盡管各家中心執行流程和方式各不相同。今年 3 月， 國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心以大腸癌為試點， 啟動了全國大腸癌 MDT 工程， 成立了管理指導專家委員會， 首批確認了六家示範中 心 ， 目 的 在 於 規 範 全 國 MDT 的 行 為 ， 推 動MDT 的運用。

MDT 的核心在於多學科的合作， 因此它的實施必然會在跨學科的層麵上進行。一個完整的結直腸癌 MDT 團隊主要包括負責人、 固定參加 人 員 和 學 術 秘 書 。 醫 院 在 挑 選 結 直 腸 癌MDT 負責人時應首先考慮結直腸外科的科室或專業負責人， 或專病中心的負責人。在鼓勵醫務人員廣泛參與的同時， 醫院應指定科室相對 固 定 的 高 層 次 醫 務 人 員 參 與 。 結 直 腸 癌MDT 團隊一般要求有： 至少兩名外科醫生、 一名腫瘤內科醫生、 一名放療科醫生、 一名放射影像科醫生、 一名病理科醫生、 一名姑息治療專家 、一 名 腫 瘤 專 科 護 士 和 其 他 的 輔 助 人 員 。MDT 團隊學術秘書的主要職責是和各科室聯係以安排 MDT 病例的討論， 準備相關材料， 記錄和總結各方麵意見， 將最終結論反饋給主管醫務人員， 並跟蹤患者的後續治療情況。MDT 討論中最後診治方案的製定要遵循兩個原則。一是循證醫學原則， 即根據證據的不同級別來選擇診治方法。二是專科專家意見原則， 即尊重不同專科醫生的專科意見。

要在醫院內推廣和執行 MDT 需要由醫院醫務部門規定某一病種中必須有通過 MDT 的病例， 同時對其他由主管醫生認為須經 MDT 的病例給予開放。對於結直腸癌， 建議規定以下三類患者須進行 MDT 討論： ①結直腸癌肝轉移患者; ②中低位直腸癌患者; ③主管醫生認為需要MDT 診治的患者。

國內外實踐證明， 腫瘤的 MDT 治療模式對提高治愈率和改善生存率大有益處。目前， 全國範圍內大部分醫院的結直腸癌 MDT 尚處於起步階段， 亟需發展和推廣。我國六家示範中心在結直腸癌 MDT 規範化診治方麵有許多經驗可供國內同行借鑒， 此次 MDT 工程的啟動能在全國範圍內起到巨大的推動作用， 並給其他惡性腫瘤的 MDT 起到借鑒作用。

大腸癌多學科綜合治療現狀與展望

來自浙江大學醫學院附屬第二醫院、 全國大腸癌 MDT 工程的專家組組長張蘇展教授， 宏觀地介紹了大腸癌 MDT 的現狀與展望、 MDT 工程的實施計劃和細則。

MDT 以循證醫學為基礎， 以指南和高質量臨床研究為主要依據， 兼顧專家經驗; 它不僅是一種全程持續性的診療方式; 而且由於患者與家屬共同參與討論， 因此更具人文關懷。同時， 隨著精準醫療的開展， MDT 也需要調整， 以更好地適應精準醫療的要求。

良好的 MDT 可以涵蓋整個疾病的評估、 各階段的治療以及各種治療之間的銜接。MDT診治模式的關鍵點在於： 它的評估和治療應該是預先計劃和規劃的， 而不是由專科醫師在感到有需求以後再發起的。這樣就可以避免由於專科醫師對其他專科知識的更新不足帶來的局限性，也有機會讓每個有需要的患者在腫瘤治療開始前就能獲得全麵周到的醫療照護。此種綜合治療模式對患者的益處是顯而易見的， 如可以大大縮短從診斷到治療的時間、 患者不需要奔波於各個科室之間、 不需要自己選擇治療方案、 並可以用最短的時間獲得最佳的個體化治療方案等。對於醫生而言， MDT 模式可以使不同專科的醫生能在同一時間看到所有的病例資料， 通過討論， 根據指南和治療原則， 做出適合具體患者的最佳個體化方案、 還可以促進不同學科間交流和加強團隊凝聚力、 提高醫療質量和醫療安全、 有利於臨床研究和基礎研究的開展、 更是有助於青年醫生的培養、 提高業務能力等。

國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心牽頭成立的 “全國大腸癌多學科綜合治療先進技術示範推廣工程” 專家委員會， 已經建立了MDT 相關的製度和操作指南。張教授對指南做了詳細解讀， 也提出了實行 MDT 可能會遇到的困難和阻力。MDT 的實施強調的是多學科的合作， 這與目前大多數醫院目前執行的劃小核算單位的成本核算方法有一定的矛盾之處。要使 MDT 模式得以順利實施， 醫院應予以特殊的資源支持， 在空間、 資金和人員等方麵予以保證。

專家委員會建議結直腸癌 MDT 推廣醫院應達到下列要求： ①空間資源， 要有固定的空間開展 MDT 討論， 地點應盡量靠近醫療場所， 使醫務人員能方便地參加;MDT 場所應配有必要的設備以展示患者的各種相關材料。②經費資源， MDT 的施行對經費的要求並不很高， 但是在施行的過程中還是需要醫院予以一定的支持，如相關設備的投入， 討論材料的準備等等; 尤其目前， 我國大部分醫院 MDT 的實施還是與科室的設置相分離的， 因此醫院最好能對規範執行MDT 的團隊予以單獨資金支持， 給予合適數量的運行經費投入。③人力資源， 設立相對固定的秘書崗位， 可由本學科的主治醫師或高年資住院醫師擔任， 或由醫院配備一名專職 MDT 學術秘書 ，並 由 各 MDT 團 隊 負 責 人 予 以 考 核 。 ④MDT 的考核， 醫院要保證和促進 MDT 的順利發展， 除了在各方麵的資源上予以適當的支持以外， 還應該對 MDT 的施行加以考核; 醫院考核的指標可以包括計劃履行年、 MDT 實施患者數/比例、 MDT 醫療行為符合率等; 醫院應根據考核指標來對不同 MDT 團隊進行獎勵或懲戒。

結直腸癌 MDT 現場展示

在經過了曆史回顧、 現狀分析、 規範解讀之後， 本專場進入了最熱烈、 最為激動人心的環節。來自四家示範中心——浙江大學醫學院附屬第二醫院、 北京大學腫瘤醫院、 複旦大學腫瘤醫院和中山大學腫瘤防治中心的 MDT 團隊分別利用四個病例進行了現場實戰演示。團隊成員們一如平常的討論、 爭論、 協商， 用簡明扼要的語言表達出自己的意見， 讓與會觀眾親身經曆了 MDT 的流程，感受了 MDT帶來的學術碰撞， 把經驗和體會帶回各自的中心， 以便將來更好地開展MDT。

結語

腫瘤多學科綜合診治的模式已經被廣大醫生接受並認可， 給患者也帶來了實實在在的獲益， 在國內推廣勢在必行。但是， 如何規範地開展， 如何把有限的醫療資源最大化， 如何結合各單位各自的情況去開展是需要認真思考的。全國大腸癌 MDT 工程的啟動為致力於結直腸癌的同道提供了一個公共平台， 希望通過以點帶麵的方式， 讓大家能分享成熟中心的經驗。首批的六家示範中心也承諾對外開放， 隨時接受全國同道的參觀和交流。