非小細胞肺癌 （NSCLC） 外科治療

近年來， 隨著相關領域研究的進步，也帶來了外科領域的巨大進步， 這次會議除了討論外科領域的進展之外， 更關注目前外科治療所麵臨的挑戰——來自於自身， 也來自其他領域。

王長利 教授

早期肺癌手術方式

肺癌的高發病率與高死亡率使其備受關注。複旦大學附屬中山醫院王群教授介紹了肺癌外科治療中的一些熱點問題。隨著 CT 檢查的普及， 越來越多的肺部小結節被發現， 早期肺癌的比例有所提高， 這是肺癌患者生存改善的一大重要途徑。不僅國外， 中山醫院的資料也顯示早期肺癌逐漸增多。提高對高危人群的篩查能夠更多地發現早期肺癌， 以利於提高肺癌治愈率， 從根本上改善肺癌目前生存不佳的現實。而更多早期肺部小結節的發現也為肺癌的治療發展提供了條件。隨著早期肺癌比例增加， 這部分患者是否也需要進行肺葉切除與係統性淋巴結清掃呢?現有資料顯示， 亞肺葉切除中， 解剖性肺段切除優於楔形切除， 也有研究顯示肺段切除與肺葉切除無顯著性差異， 但這裏所說的肺段切除是有一定條件的。在亞肺葉切除中，部分手術屬於由於患者身體原因行 “妥協性” 的亞肺葉切除， 也就是因為無法耐受肺葉切除， 這部分患者預後總體而言可能與肺葉切除相當。而 “意向性” 肺葉切除則代表了手術更 “微創” 的發展方向， 用較小的創傷獲得相同或更好的效果。這種切除一定是有限定條件的， 如腫瘤較小(<2 cm)、 相對惡性程度較低的組織病理學類型、 單純或部分實性磨玻璃病變， 且對腫瘤所在位置有要求， 要保證足夠的切緣距離， 以及術中應對淋巴結情況進行評估。隻有滿足一定條件限定下的亞肺葉切除才有可能取得更好的療效。

另外一個研究熱點領域是關於淋巴結清掃， 係統性淋巴結清掃與淋巴結采樣之爭由來已久。對於早期肺癌而言是否也需要行係統性淋巴結清掃呢?通過對淋巴結轉移規律的認識和小病灶肺癌淋巴結轉移途徑和轉移比例的認識， 我們意識到對於一些早期肺癌或可試行“選擇性” 淋巴結清掃， 從而使淋巴結清掃實現微創化、 精細化和合理化， 在減少不必要損傷的同時進行完全性切除。這種選擇性切除與目前所倡導的係統性淋巴結清掃並不矛盾， 這是針對某些病例的 “選擇”， 而且是在保證完全性切除的前提下的 “選擇”。淋巴結清掃不但與病變所在肺葉位置有關， 也要與腫瘤類型及影像學表現結合起來， 保證合理切除腫瘤條件下的微創才有意義。

微創手術

除了淋巴結清掃的微創， 微創手術方式的選擇也是近些年的熱點。從傳統的開胸走向胸腔鏡手術已變成不爭的事實， 胸腔鏡下的肺癌切除已是早期肺癌優選術式， 在淋巴結清掃等方麵與開胸手術無明顯差異， 同時也減少了患者的創傷。此外又有了手術切口的微創化， 如單孔胸腔鏡、 單操作孔及單肋間的手術。這些術式的提出豐富了原有的胸腔鏡手術， 使手術具體方式有了更多選擇， 有的方式在減輕術後疼痛等方麵優於傳統胸腔鏡手術。這些術式對於熟練的外科醫生而言似乎並無太大差異， 主要是技術及個人經驗的差異， 這些術式可能會長期並存， 適應證彼此之間也互相重疊。

手術達標指標

王長利教授報告的題目是 “非小細胞肺癌外科治療挑戰及術後輔助治療熱點”， 首先的一大挑戰就是目前肺癌的高發病率及死亡率， 居各腫瘤之首， 這不僅是外科也是其他學科所共同麵對的機遇與挑戰。肺癌外科治療的一個重要問題是淋巴結清掃是否徹底， 什麼樣的清掃才能夠保證徹底切除病變的同時， 提供準確的病理分期?結合天津市腫瘤醫院的資料， 王長利教授提出， 淋巴結應清掃應達到肺內 3 組淋巴結、 縱隔 3 組淋巴結的要求， 因為這部分患者生存相對於其他患者生存最好。看似普通而又簡單的問題， 對外科醫生手術達標與否提出了挑戰， 手術好與不好有客觀評價的指標， 淋巴結清掃是否足夠就能夠對手術作出一定的評價， 這就是手術是否達標的重要一條。手術隻有達標， 才能夠去談準確的分期， 才能夠正確指導術後的治療。

立體定向放療

在早期肺癌治療方式選擇上立體定向放療對傳統的手術治療提出了挑戰， 結合天津市腫瘤醫院射波刀治療早期肺癌的資料， 對於無法手術的早期肺癌患者， 立體定向放療提供了較好的選擇， 使患者獲得了相對較長的緩解。而嚴格意義上的隨機對照研究目前尚不成熟。今年《柳葉刀·腫瘤學》(Lancet Oncol)發表的立體定向放療與外科治療的研究也引起熱議， 正如文中所述， 立體定向放療可作為Ⅰ期NSCLC患者的治療方案的選擇之一， 但研究樣本量過小，其結果有待進一步驗證。盡管如此， 外科領域也會意識到新興學科的力量， 而進一步提高外科治療效果則是麵對這一問題的最佳解決途徑。放療的優勢之一是創傷小， 而微創治療的理念也是盡可能減少手術創傷， 選擇性地應用微創方式也有利於鞏固外科的地位。

輔助化療

除了手術達標之外， 術後輔助治療也是外科治療過程中重要的一環， 但術後輔助化療獲益患者篩選一直是這一領域的 “瓶頸”。隨著2013 年《新英格蘭醫學雜誌》(N Engl J Med)關於 ERCC1 研究結果的發表， 化療標誌物的研究就預示遇到了挑戰。盡管這一領域開展的研究很多， 但目前尚未找到能很好預測術後輔助化療獲益人群的標誌物。目前有基於標誌物篩選輔助化療人群的研究， 期待能夠帶來更好的消息。解決術後輔助化療獲益率低的另一途徑是采用新的化療藥物， 如日本學者采用替吉奧行輔助化療， 據報告能降低不良反應發生率。除了輔助化療之外， 基於基因分型的輔助靶向治療的研究也值得期待。會上介紹了本中心厄洛替尼術後輔助治療研究的近況。此外， 輔助治療中的免疫療法也有較好結果的報告。希望這些領域的進展能夠給輔助治療領域提供更多的選擇， 在手術基礎上進一步提高患者生存率， 減少複發及轉移風險。另外， 根據患者複發、 轉移風險高低而提供個體化的治療也是提高術後患者生存率的有效方法， 關於這一領域目前研究報告較多， 提出了許多有益的預測因素與預測模型， 期待能夠在更多病例中得到驗證， 提供切實可行的解決方案， 真正應用到臨床實踐中來。

肺癌腦轉移

肺癌腦轉移(尤其是孤立性腦轉移)的治療與外科治療及放療休戚相關， 相對特殊類型的患者更有可能從局部治療中獲益。就這一問題浙江省腫瘤醫院毛偉敏教授和本院袁智勇教授分別從各自的領域談了該疾病的治療策略。

展望

外科治療在肺癌尤其是 NSCLC 的治療中有著重要意義， 直到如今依然扮演著重要角色， 給肺癌患者帶來希望。外科治療也在近些年取得了進展， 肺葉切除+淋巴結清掃的標準術式是目前的標準術式， 對於一些早期病變， 尤其是惡性程度較低的病變可探索性地采用亞肺葉切除，有條件中心可開展相關研究以提供更多證據支持。淋巴結清掃方麵應推廣係統性淋巴結清掃， 滿足肺內 3 組淋巴結和縱隔 3 組淋巴結標準的手術才能夠稱得上是淋巴結清掃， 才能夠使手術給患者帶來最大的獲益。在術後輔助治療中， 篩選能夠獲益患者一直是一個難題。希望新的輔助治療藥物的應用能給患者帶來更多生存獲益， 至少能給一部分患者生存上的獲益。

外科領域的進展總不如新藥誕生那麼令人耳目一新， 那麼受人矚目， 但的確也是一直在進步， 今天的肺癌手術與若幹年前的手術絕不會完全相同。麵對各學科的進步， 外科工作者也應融入進步之中， 為我所用， 利用篩查契機， 利用微創手段， 保證手術質量前提下減少手術損傷與風險。合理使用術後輔助治療 “利器”， 進一步提高手術患者生存。

正如王長利教授在總結中所提出的那樣，肺癌應提倡篩查、 早診、 早治(手術)， 這是目前治愈肺癌的主要策略; 推薦完全性切除的手術標準—肺葉切除+係統性淋巴結清掃; 個體化術後輔助治療期待有新的途徑; 術後風險預測是未來外科領域重要研究方向。