腫瘤營養學與快速康複外科

江誌偉 教授

腫瘤營養學的概念

惡性腫瘤患者的營養不良發生率高， 營養不良顯著地危害著患者的生存及生活質量， 因此， 針對腫瘤患者進行營養支持的研究及臨床應用具有重要的現實意義。腫瘤營養學是應用營養學的方法和理論， 進行腫瘤預防及治療的一門新學科。營養不良可能降低腫瘤治療的有效性， 增加化放療的毒副作用， 降低患者的生活質量， 縮短腫瘤患者的生存時間。腫瘤患者發生營養不良的原因是多方麵的， 運用腸內和腸外營養以及免疫代謝調節的方法， 有望為臨床腫瘤患者的治療開創新的途徑和方法。目前， 歐美國家也正逐漸加大對腫瘤營養學研究的投入， 以期在腫瘤綜合治療中發揮營養支持和治療的重要作用。

腫瘤營養支持治療的應用指南

2009 年 美 國 腸 外 腸 內 營 養 學 會(ASPEN)發布了臨床腫瘤患者營養支持治療的新指南， 再次強調了營養支持治療在腫瘤患者綜合治療中的重要性。指南重點如下。

1.無證據表明營養支持會促進腫瘤生長。雖然理論上有擔心營養支持可能促進腫瘤的生長， 但多年來的臨床實踐沒有證據顯示營養支持促進了腫瘤生長。目前也沒有明確證據表明預防性地使用營養支持可以延長腫瘤患者的生存時間， 但有證據表明針對營養不良的腫瘤患者積極地開展營養支持， 可以減少並發症， 改善生活質量。

2.營養良好手術者不需要常規使用營養支持， 無論腸外或腸內營養支持都未顯示出比標準口服進食更好的優越性。

3.對於中度或重度營養不良的手術患者， 術前進行 7~14 天的營養支持是有益的， 但需要評估營養支持與延遲手術之間的利弊。

4.營養支持不應作為營養良好患者進行化療時常規的輔助手段。

5.營養支持不應作為營養良好的頭頸部、 腹部或盆腔放療患者常規輔助手段。

6.對營養不良與長期不能進食或營養吸收不夠的患者， 在進行積極的抗癌治療時適宜給予營養支持。

7.在 姑 息 支 持 終 末 期 的 腫 瘤 患 者中， 通常很少使用營養支持。隻有少數患者可能獲益， 如： 預期生存超過 40~60天; 卡氏(KPS)評分大於 50 分; 沒有嚴重器官功能障礙。但需要與家屬及患者進行充分溝通與配合。

腫瘤患者營養不良的篩選與評估

以上的建議說明， 營養支持在腫瘤患者的手術、 化療、 放療等治療過程中並不需要常規使用， 但指南非常強調了在進行積極的抗腫瘤治療的患者中， 如果存在營養不良或有營養不良的風險時， 進行營養支持是必需的和正確的。其實， 在腫瘤患者中營養不良的發生率是相當高， 約 40%~80%。在臨床實踐中，一個很重要的問題是如何早期發現營養不良，這就需要我們重視營養不良的篩選與評估。目前在臨床上經常針對腫瘤患者進行營養不良篩選的量表包括 PG-SGA、 SGA、 NRI 等。

其中， PG-SGA 專門為腫瘤患者所設計， 此表優點是使用簡便， 患者隻需要針對 4 項問題進行回答， 再由醫生對患者另外 2 項問題進行評估檢查， 在門診或病房內數分鍾就可以完成， 不需要抽血等有創檢查。其中由患者作答的 4 項問題包括： 體重的變化、 飲食情況、 體能活動能力及有無影響患者進食的一些不良症狀， 如疼痛、便秘、 腹瀉、 惡心、 嘔吐、 焦慮、 緊張等。由醫生判定的 2 項包括有無高分解及高代謝狀態， 以及體檢有無肌肉和脂肪的大量消耗狀態。量表同時可以對每一項進行計分， 這樣就可以動態及量化進行統計及評估。Scored PG-SGA 是一個比較適合腫瘤患者進行營養不良篩選的量表，值得在臨床上推廣與應用。

針對臨床患者營養不良的判定與評估， 臨床醫生的經驗是非常重要的， 通過詢問病史、 體重變化情況、 體力狀態、 活動能力、 進食情況、 不良 症 狀 等 ， 有 助 於 判 斷 患 者 是 否 存 在 營 養 不良。其中體重的下降一定要引起臨床醫生的重視， 因為肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降為代價， 不能置之不理或視為理所當然， 而應該積極地尋找原因、 針對不同的情況積極地開展腸內或腸外營養支持。

腫瘤營養支持的製劑及使用原則

腫瘤患者營養支持的原則或配方， 目前主要遵循的仍是一般患者或危重患者的營養支持的普遍原則， 即胃腸有功能首選腸內營養， 胃腸道功能不全或障礙時使用腸外營養。更推薦腸內與腸外營養聯合使用， 以獲得腸內營養維護腸黏膜屏障與免疫調控功能， 腸外營養來提供能量與營養底物的需要。有證據顯示， 使用 N-3 脂肪酸、 核苷酸等免疫增強型腸內營養， 可能對大手術患者或體重下降的腫瘤患者有益。

臨床上常被忽視的一種情況是， 營養支持的原則強調如果口服進食量少於正常需要量60%達到或預期達到 5~7 天以上時， 就應該盡早啟用腸內或腸外營養支持。因此， 這就要求臨床上醫護人員不但要關心患者吃了沒有， 而且還要評估吃了多少， 質量如何。如果患者進食的量和質不能達到標準， 就是臨床需要進行營養幹預的人群， 其實這樣的患者在腫瘤內、外科普遍被忽略了。

目 前 不 認 為 通 過 飲 食 療 法 能 夠 達 到 抗 腫瘤、 殺滅腫瘤的療效， 因此， 有關通過特殊的飲食療法進行抗腫瘤治療的提法是沒有太多證據的。而通過鼓勵正常的自然進食、 口服輔助營養、 人工腸內或腸外營養， 根據不同的疾病狀態， 可以幫助改善營養狀態， 提高免疫功能， 糾正器官功能不全， 營養支持可以成為腫瘤綜合治療中一個重要的組成部分。營養的補充不但能夠增加體重， 而且可以改善免疫功能， 具有抗氧化應激等多種作用， 免疫營養學或營養藥理學已將營養支持提升到了營養治療的新水平。

圍手術期營養支持的新理念

以往針對腫瘤手術患者如何進行營養支持一直存在著許多困惑或爭議的地方， 近年來， 加速康複外科(FTS)概念的提出， 有助於我們針對圍手術期的營養支持和管理有了新的理解。

FTS 是通過優化圍手術期的處理措施， 減少創傷應激代謝， 減少並發症， 達到患者的快速康複， 縮短住院時間。

其中有關營養管理的進展包括： 術前不常規進行腸道準備、 術前縮短禁食時間、 術前口服碳水化合物進行代謝準備、 術後早期恢複口服飲食、 術後早期下床活動， 以及使用硬膜外麻醉及術後止痛， 不常規使用鼻胃管、 腹腔引流管， 盡早去除導尿管等諸多優化措施。

術前不常規進行腸道準備， 術前 2 小時可以自由飲水， 術前 6 小時可以自由進食， 可以減少液體和營養素的丟失。口服碳水化合物進行代謝準備可以減少術後高血糖的發生率， 緩解胰島素抵抗及高分解代謝。術後 4 小時， 患者清醒以後就可以恢複口服清流質， 而不需要等到通氣或通便才開始恢複口服飲食。使用硬膜外止痛， 減少了各種導管的使用， 早期下床活動可以促進合成代謝。術前已有營養不良的患者， 術前應考慮營養狀況的糾正， 以減少術後的相關並發症。

FTS 已在許多外科領域獲得了成功， 我們的研究也顯示在胃腸癌患者開展 FTS 是安全有效的 ， 大 多 患 者 術 後 4~6 天 就 可 以 康 複 出 院 了 。FTS 所倡導和追求的無痛、 無應激的理念， 將適用於所有的外科手術患者， 更加全麵地強調了微創的理念。相信， 如同腹腔鏡外科一樣， FTS也將逐漸為臨床所接受和推廣。