標準流程指引下的腫瘤營養治療

叢明華 教授

腫瘤營養療法(CNT)的概念及營養幹預的內容

臨床營養治療需要流程指引， 以規避治療不足， 或治療過度的問題。中國營養學會編著的《營養科學詞典》中明確提出了醫學營養治療的概念——臨床條件下對特定疾病采取的營養治療措施，包括對患者進行個體化營養評估(營養風險篩查及營養評定)、 診斷以及營養治療方案的製定、 實施及監測， 這個定義明確闡明了臨床營養治療的流程。2010 年美國腸外腸內營養學會推薦了臨床營養標準診治流程， 包括營養篩查、 評估、 製定營養支持計劃、 實施計劃、 患者監測、計劃修改、 治療終止。

對於腫瘤營養治療同樣也遵循這一流程原則， 石漢平於 2014 年推出腫瘤營養療法(CNT)的概念， 是計劃、 實施、 評價營養幹預， 以治療腫瘤及其並發症或身體狀況， 從而改善腫瘤患者預後的過程， 包括營養診斷(篩查/評估)、 營養幹預、 療效評價(包括隨訪)三個階段。其中營養幹預的內容包括營養教育和人工營養(腸內營養、 腸外營養)。

營養診斷過程

營養診斷過程包括營養風險篩查和營養評估。有研究證實營養支持並不是對所有患者有益， 術前無營養不良的手術患者在接受胃腸外營養後,其臨床結局並無改善， 而且其發生感染並發症的可能性更大。在有嚴重營養不良的患者中， 接受胃腸外營養後非感染性並發症比對照組有明顯減少， 卻並無感染性並發症的增加。該研究明確地將營養支持適應證與營養評價聯係起來。另一項薈萃分析也證實， 有營養風險的患者接受營養支持有效(能夠改善臨床結局， 如減少並發症及縮短住院時間等)， 而給予沒有營養風險的患者營養支持無效。

營養風險是指現存或潛在的營養和代謝狀況導致的疾病或術後出現相關臨床結局的機會， 是與營養因素有關的出現不良臨床結局(如並發症)的風險， 而非出現營養不足的風險。營養風險患者包括營養不足和目前雖無營養不足、 但因手術、 感染等因素也將麵臨營養問題而影響臨床結局的患者， 故營養風險的範圍比營養不足寬， 其發生率也高於營養不足。營養風險篩查的目的是確認營養不良或者是存在營養不良風險的患者， 使營養幹預治療能夠給予最有可能受益的患者。雖然在診斷時約有一半的腫瘤患者出現體重下降， 也被經常用作腫瘤患者的預後指標， 但其往往是營養不良比較晚的指標， 而且不能用來預測那些具有營養不良風險的患者。

目前臨床上常用的營養篩查工具是營 養 風 險 篩 查 2002(Nutritional RiskScreening 2002， NRS2002)——由歐洲代謝與營養學會(ESPEN)推薦， 適用於對住院患者的營養篩查。我國已有驗證研究， 因此， 中國代謝與營養學會(CSPEN)推薦住院患者應用 NRS2002 進行營養風險篩查。

營養篩查與營養評估相互不能替代， 各有其在臨床營養路徑中相應的作用。患者經過營養風險篩查後， 並不能據此製定醫學營養治療方案， 需要進一步評估患者詳細的疾病史、 代謝及營養狀況。評估方法也包括量表評估法及全麵的綜合評估。量表法最常用的是患者主觀全麵評估法(patient-generated subjective global as⁃sessment， PG-SGA)。PG-SGA 已被成功用於多種疾病的營養狀態評價， 包括惡性腫瘤。病史部分可以由患者自行完成， 查體由專業人員完成。其與一係列客觀參數相關， 包括人體構成、生化指標、 免疫指標以及與感染的發生、 抗生素的使用、 住院時間、 生活質量相關， 並有很高程度的可複性。美國營養學會推薦 PG-SGA 應用於腫瘤患者的營養評估; 並且已被多項研究證實 對 癌 症 患 者 營 養 評 估 有 效 。 Segura 等 采 用Scored PG-SGA 對 781 例惡性腫瘤患者進行營養狀 況 評 估 ，其 中 肺 癌 占 22.9% ，結 直 腸 癌 占13.2%， 乳腺癌占 13%。結果顯示， 52.2%的惡性腫 瘤 患 者 存 在 營 養 不 良 ，隻 有 3% 的 患 者PG-SGA 評分為 0~1(不需要營養治療和建議)，97%的患者需要某種形式的營養治療或建議， 其中評分超過 9 分(需要營養治療以及緩解症狀的治療)的患者比例高達 59.5%。

中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員 會 推 薦 PG-SGA 作 為 腫 瘤 患 者 營 養 評 估 工具。如果患者經過評估後存在營養不良， 建議給予綜合評價， 包括病史采集、 體格檢查、 實驗室檢查、 器械檢查等。

營養風險及營養不足對患者臨床結局及住院結局會產生不良影響。在治療前存在營養不足的患者治療反應性差， 治療相關副作用發生率升高， 活動力下降， 生活質量下降， 生存期縮短。那麼腫瘤患者應常規進行營養篩查與評估， 從而較為確切評估患者的營養狀況， 從而給予個體化的營養治療， 改善臨床結局。患者經過風險篩查及評估後， 決定需要營養幹預， 應該根據評估結果決定營養治療方式及營養素的選擇。營養治療方式包括營養教育、 腸內營養(口服營養補充、 管飼營養)、 腸外營養(補充性腸外營養、 全腸外營養)。

營養不良五階梯療法

石 漢 平 等 推 出 的 營 養 不 良 五 階 梯 療 法 包括： 飲食+營養教育、 飲食+口服營養補充、 全腸內營養支持、 部分腸內營養+部分腸外營養支持、 全腸外營養支持。當下一階梯不能滿足目標需要量的 60%超過 3~5 天時， 選擇上一階梯營養治療方式。如果患者能夠進流食， 但由於疾病本身或治療原因所致的攝入量不能滿足目標需要量， 可以給予營養教育聯合口服營養素補充。研究證明抗腫瘤治療期營養教育可以改善患者預後， 包括提高攝入量， 減少治療相關副作用， 提高生活質量。薈萃分析表明口服營養素補充可以改善住院患者的營養素攝入量， 增加體重， 降低並發症發生風險， 降低死亡率， 縮短住院時間， 降低住院費用。如果患者在經營養教育聯合口服營養素補充後仍不能滿足目標需要量， 需要進一步評價消化道功能障礙的原因，比如嚴重的抗腫瘤治療相關的消化道黏膜炎，或者僅是由於上消化道梗阻而導致的攝入不足。那麼前者需要嚐試改善消化道功能的治療， 聯合口服營養補充， 仍不能達到目標攝入量時， 給予補充性腸外營養; 對後者建議盡早置入胃或空腸營養管行管飼營養， 可行胃鏡引導下經鼻胃、 空腸營養管置入， 或經皮胃、 空腸營養管置入。有研究表明管飼營養較口服營養素補充能夠提供更高的營養素攝入量， 改善由於消化道梗阻所導致的攝入量降低， 從而改善患者預後。如果患者不同意實施置管， 建議補充性腸外營養或全腸外營養支持。

確定了營養治療方式， 需要進一步確定營養素的選擇。需要確定的參數包括能量、 液體量、 蛋白質(氨基酸)、 脂肪、 碳水化合物、 維生素、 礦物質。ESPEN 推薦能量的供給： 對於能夠下床活動的患者， 按 25~35 kcal/(kg·d)(非肥胖患者實際體重)估算能量， 對於臥床患者， 按 20~25 kcal/(kg·d)(非肥胖患者實際體重)估算能量。液體量按 30~40 ml kcal/(kg·d)(非肥胖患者實際體重)來估算。蛋白質按 1~1.2 g/(kg·d)(非肥胖患者實際體重)供給， 對於已經存在營養不足及惡液質患者按 1.2~2 g/(kg·d)(非肥胖患者實際體重)供給。推薦提高脂肪的供給量，與碳水化合物的供能比可達 1:1。維生素及礦物質的供給量按正常人的每日推薦攝入量供給， 對於能夠正常進食的患者， 不推薦額外補充。

注意事項

營養治療方案實施後， 要密切監測治療效果， 並實時調整， 以達到良好的治療效果。中國腫瘤營養指南推薦， 不同參數對治療發生反應的時間不一致， 因此， 不同參數複查的間隔時間也各不相同。根據時間長短分為 3 類： ①快速反應參數， 如體重、 實驗室檢查、 攝食量、 代謝率等， 每周檢測 1~2 次; ②中速反應參數， 如人體學測量、人體成分分析、 影像學檢查、 腫瘤病灶體積、 器官代謝活性、 生活質量、 體能及心理變化， 每4~12周複查 1 次; ③慢速反應參數， 如生存時間， 每年評估 1 次。考慮到營養幹預的臨床效果出現較慢，建議以 4 周為 1 個療程。所有嚴重營養不良患者出院後均應該定期(至少每 3 個月 1 次)到醫院營養門診或接受電話營養隨訪。

惡性腫瘤患者在所有住院患者中營養不良的發生率最高， 其發生情況取決於腫瘤類型、 分期和治療手段。國內於康等研究表明， 惡性腫瘤住院患者營養不足發生率為 26.35%， 營養風險發生率為 45.56%。Pan 等研究表明， 初次評估的營養不足發生率為 19.7%， 經過住院治療後再次評估， 營養不足發生率升高至 26.8%， 初次篩查營養風險發生率 24.6%， 再次篩查發生率為40.2%。而標準的腫瘤營養治療理念尚未被廣大臨床醫生所接受， 臨床營養治療的過度和不足仍然普遍存在， 因此推薦普及標準流程指引下的腫瘤營養治療。