婦科腫瘤的診治進展

吳令英 教授

卵巢癌的診治進展

卵巢癌診斷與治療中存在的難點依然是研究的熱點問題。絕大多數卵巢癌的治療需要手術聯合化療的綜合治療。對於晚期癌就是減瘤術， 這一概念已經深入人心多年， 可是手術的時機如何把握?新輔助化療適合哪些患者?中國醫學科學院腫瘤醫院的吳令英教授在題為《卵巢癌初始治療決策》的報告中介紹了今年 7 月份《柳葉刀》(Lancet)上發表的一項Ⅲ期隨機臨床研究的結果(Lancet2015,386:249)， Kehoe 等 人 的 這 項 研 究以 550 例 初 治 的 晚 期 卵 巢 癌 患 者 為 對象， 隨機分為新輔助化療後手術+化療與直接手術+化療兩個組， 目的是探討最佳手術時機以及新輔助化療對生存的影響。結果表明， 兩組的生存期沒有差異， 且新輔助化療組術後嚴重並發症及死亡的發生率明顯低於直接手術組， 再一 次 驗 證 了 2010 年《新 英 格 蘭 醫 學 雜誌》(N Engl J Med)上發表的新輔助化療不影響晚期卵巢癌患者預後的結論。同時， 吳教授結合自身的臨床經驗， 介紹了如果婦科查體盆腔包塊十分固定、 或者CT 等影像學檢查提示盆腹腔大網膜廣泛轉移、 或肝轉移病灶難以切淨等， 患者可能不適合直接手術， 可先行新輔助化療再手術。湖南省腫瘤醫院的王靜教授也介紹了 MD 安德森癌症中心根據腹腔鏡探查結果進行評分， 並決定直接手術還是先行新輔助化療的經驗。該腹腔鏡評分係統包括的指標有腹膜、 橫隔、 網膜、 腸係膜、 肝轉移瘤的情況、 胃和腸道受侵的情況。這一評分係統使得卵巢癌初次減瘤術的完全切除率(R0)明顯上升， 達 84%。國內也有部分醫院對晚期卵巢癌行腹腔鏡探查， 以明確診斷、 並評估能否滿意減瘤; 如不能滿意減瘤， 則先行新輔助化療， 化療後腫瘤縮小再考慮手術。這不但有助於提高滿意減瘤的比例， 還有助於評價化療的療效。但是， 在我國現有的醫療條件下， 晚期卵巢癌廣泛開展腹腔鏡探查術還有較多的限製，根據臨床查體與影像學檢查能夠初步判斷難以達到理想減瘤的患者， 可在取得病理學證據後行新輔助化療再手術。

紫杉醇聯合鉑類的化療在卵巢癌輔助化療中的地位已經確立了近 20 年， 但化療劑量、 給藥途徑等等的改變可以有助於提高療效、 降低毒副反應。比如，Katsumata 等人的研究顯示， 常規的 3 周給藥間隔改為每周給藥間隔的時候， 如果加大紫杉醇的劑量強度， 紫杉醇每周給藥 80 mg/m2， 則可以改善總生存期， 但血液毒性等明顯加重(Lancet 2009,374:1331)。對於一些年老體弱者， 連普通劑量的 3 周化療都難以耐受者如何在獲得較 好 療 效 的 同 時 效 降 低 化 療 的 風 險呢 ? 2014 年 發 表 在《柳 葉 刀·腫 瘤 學》(Lancet Oncol)上的一項多中心Ⅲ期隨機 分 組 研 究 提 示 ， 紫 杉 醇 周 療 聯 合 卡鉑周療的靜脈給藥方案[紫杉醇 60 mg/m2 +卡鉑(AUC 2)、 每周 1 次， 共 18 次]與傳統 3 周方案(6 個周期)療效相當， 但是患者的耐受性更好。該研究結果給這些患者增加了一項治療選擇， 使我們能夠針對每例患者自身的特點，給予更適合的個體化治療。

絕 大 多 數 卵 巢 癌 患 者 都 要 經 曆 複 發 。 複發後的治療有一定原則可以遵循。中國醫學科學院北京協和醫院的潘淩亞教授詳細介紹了複發卵巢癌的綜合治療。她指出， 鉑類敏感的複發卵巢癌可以考慮再次手術， 但術前充分評估十分重要， 做到無肉眼殘存腫瘤是手術的目的， 同時也要考慮患者的耐受程度及對其生活質量的影響。另外， 鉑敏感複發卵巢癌的化療仍然首選含鉑聯合方案， 而鉑耐藥複發卵巢癌則可選擇二線藥物， 如多柔比星脂質體、 紫杉醇周療、 拓撲替康、 吉西他濱、 口服依托泊苷和靶向治療等。

靶 向 治 療

仍 然 是 卵 巢 癌 治 療 的 熱 門 話題。來自重慶市腫瘤醫院的周琦教授在《卵巢癌的靶向治療》的報告中不但總結了靶向治療的 研 究 結 果 ， 還 指 出 分 子 水 平 的 研 究 結 果 顯示， 卵巢上皮癌具有不同亞型的生物學和基因組學特征; 並以奧拉帕尼(olaparib)為例， 指出針 對 具 有 BRCA1/2 胚 係 或 體 係 突 變 者 的 治 療效果更好。將來奧拉帕尼在卵巢癌中的應用需要解決的問題還有很多， 例如應作為一線維持治療還是二、 三線的治療?是單藥還是聯合化療?除了 BRCA1/2 胚係或體係突變者外， 存在同源重組修複障礙的其他患者是否同樣適合使用?周教授指出， 在精準醫學時代， 針對腫瘤分子水平的改變給予有效的治療是提高療效、 改善預後的重要策略之一。

宮頸癌的診治進展

針對早期宮頸癌手術的 Q-M 分型， 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院的陽誌軍教授和李力教授進行了詳盡的介紹。報告指出， 以往子宮切除手術的分型主要采用 Piver 分型， 但隨著保留神經手術、 廣泛宮頸切除及腹腔鏡手術等新的手術 方 式 的 出 現 ，該 分 型 存 在 一 定 的 局 限 性 。Q-M 分型基於三維解剖結構將不同切除範圍的子宮切除術分為以下 4 型。A 型： 在輸尿管內側、 宮頸部橫斷宮旁組織; 近子宮切除宮骶韌帶和膀胱宮頸韌帶; 陰道切除一般在 1 cm以內，不切除陰道旁組織; 不遊離輸尿管， 以直視或觸診方式確定其位置及走行。B 型： 切除宮頸旁組織至輸尿管水平; 部分切除宮骶韌帶和膀胱宮頸韌帶; 切除陰道切緣距腫瘤至少 1 cm;切開輸尿管隧道前鞘， 暴露輸尿管， 向外側牽拉 。 C 型 ： 切 除 宮 頸 旁 組 織 至 髂 內 血 管 ; 直 腸旁切斷宮骶韌帶; 膀胱旁切斷膀胱宮頸韌帶;切除距腫瘤 1. 5～2 cm 的陰道及陰道旁組織;完全遊離輸尿管。D 型： 切除宮頸旁組織近盆壁; 完全切除宮骶韌帶和膀胱宮頸韌帶; 根據病變累及陰道情況切除陰道， 保證切緣陰性;完全遊離輸尿管。根據保留腹下神經叢和單側或雙側盆腔神經叢的情況將手術類型再細分為Ⅰ～Ⅳ型。新手術分型的推廣將更有利於臨床實踐和學術交流。

哈 爾 濱 醫 科 大 學 附 屬 腫 瘤 醫 院 的 婁 閣 教授針對新輔助化療在宮頸癌中的應用進展進行了係統的分析和報告。婁教授指出， 美國國家綜合癌症網絡(NCCN)的宮頸癌診治指南尚未推薦新輔助化療作為宮頸癌常規治療的一部分， 但在歐洲、 亞洲及拉丁美洲等一些國家，新輔助化療後手術已經成為局部晚期宮頸癌治療的重要組成部分。他總結了國際、 國內用於 宮 頸 癌 新 輔 助 化 療 的 方 案 ， 包 括 紫 杉 醇/順鉑、 博來黴素/長春新堿/順鉑、 氟尿嘧啶/順鉑、紫杉醇/異環磷酰胺/順鉑等。總的來講， 新輔助化療在宮頸癌中取得了較好的緩解率， 也有報告顯示部分患者通過新輔助化療聯合手術的方法成功地保留了生育功能。但宮頸癌新輔助化療仍有較多問題有待解決， 如新輔助化療聯合手術後輔助放療的指征有待明確， 如何預測新輔助化療的敏感性， 哪些患者新輔助化療後手術有可能延長生存期等等。

在中晚期宮頸癌的治療中， 放療具有不可替代的地位。傳統放療因腫瘤靶區劑量受到正常器官放射耐受性的製約而無法提高。隨著計算機技術及影像學的進步， 放療不斷向著精確化方向發展。精確放療技術的成功實施基 於 治 療 準 確 性 的 控 製 ， 包 括 靶 區 的 準 確 定義、 治療中靶區變化和器官移動的應對、 擺位及質量控製， 嚴格按照規範實施是獲得較好療效的保障。來自中國醫學科學院腫瘤醫院的黃曼妮教授結合國際輻射單位與測量委員會(ICRU)83 號文件及 2015 年 NCCN 指南對宮頸癌術後放療和根治性放療靶區勾畫的專家組共識進行了詳細介紹; 同時還介紹了圖像引導下 的 自 適 應 三 維 近 距 離 放 療(IGABT)中 涉 及的重要定義以及勾畫腫瘤和重要器官的標準，MRI 檢查被推薦為 IGABT 首選成像方式。特別指出， 精確化、 個體化的放療方式在宮頸癌的治療中逐步顯示出明顯的優勢， 是今後放療發展的趨勢， 仍需要細化治療標準， 對提高我國宮頸癌調強放療的整體水平具有重要意義。

子宮內膜癌的診治進展

在子宮內膜癌的治療方麵， 複旦大學附屬腫瘤醫院的吳小華教授就子宮內膜癌治療中的焦點問題進行了深入的分析和闡述。報告指出， 係統的腹膜後淋巴結切除仍是子宮內膜癌分期手術的重要內容， 但部分早期低危子宮內 膜 癌 患 者 可 以 選 擇 不 行 常 規 淋 巴 結 切 除術 。 關 於 前 哨 淋 巴 結(SLN)的 研 究 在 子 宮 內膜 癌 中 也 取 得 了 一 定 的 成 果 ，有 研 究 報 告 ，SLN 的總檢出率可達 80%， 但其實施技術仍有待提高。部分早期子宮內膜癌患者的術後輔助治療仍存爭議， 尤其是具有高-中危因素的患 者 。 吳 教 授 重 點 介 紹 了 GOG 249、JGOG2033 的研究結果， 兩項研究均認為具有高-中危因素(年齡、 深肌層受侵、 組織學分級 2～3、脈管瘤栓、 漿液性癌或透明細胞癌)的早期子宮 內 膜 樣 腺 癌 患 者 可 從 術 後 輔 助 化 療 中 獲益。JGOG 2033 研究中納入 385 例可評價療效的 Ⅰc～Ⅲc 期[按 照 國 際 婦 產 科 聯 合 會(FI⁃GO)1988 年分期標準]子宮內膜癌， 隨機分為兩組： 術後盆腔放療組或輔助化療組(環磷酰胺/多 柔 比 星/順 鉑)(Gynecol Oncol 2008,108:226)。分層分析的結果顯示,在高-中危患者中(G3 或年齡超過 70 歲的Ⅰc 期患者， 以及Ⅱ～Ⅲa 期患者)， 術後輔助化療的 5 年無進展生存(PFS)率 和 總 生 存(OS)率 較 放 療 組 升 高 約15%(PFS 率: 83.8% 對 66.2%, P = 0.024, HR=0.44; OS 率: 89.7% 對 73.6% , P = 0.006, HR=0.24)。 在 2014 年 美 國 婦 科 腫 瘤 組 年 會(SGO)上作為最新揭曉臨床研究(late-breaking)報告的 GOG 249 研究中， 具有上述高-中危因素的601 例早期子宮內膜癌患者被納入研究。隨機分 為 兩 組 ： 盆 腔 放 療 組 和 陰 道 穹 窿 後 裝 放 療(VCB)後紫杉醇/卡鉑(TC)靜脈化療 3 個療程組(VCB/TC)。中位隨訪 24 個月後， 兩組的無複 發 生 存 率 相 當(82%對 84%)， 治 療 的 完 成情況亦相當。研究認為， 對於具有高-中危因素 的 早 期 子 宮 內 膜 癌 患 者 而 言 ， 盆 腔 放 療 和VCB/TC 均可作為治療選擇。

論文交流環節

除 了 專 家 的 精 彩 報 告 ，中 青 年 醫 師 的論 文 交 流 內 容 可 圈 可 點 。 來 自 複 旦 大 學婦 產 科 醫 院 的 白 楊 醫 師 和 中 國 醫 學 科 學院 腫 瘤 醫 院 的 袁 光 文 醫 師 分 別 報 告 了 卵巢 單 胚 層 畸 胎 瘤 和 宮 頸 惡 性 黑 色 素 瘤 的臨 床 病 例 特 點 。 納 入 卵 巢 單 胚 層 畸 胎 瘤中 卵 巢 甲 狀 腺 腫 和 卵 巢 類 癌 共 52 例 ，回 顧性 分 析 結 果 顯 示 多 數 患 者 無 症 狀 ，部 分 有下 腹 隱 痛 、不 規 則 陰 道 出 血 ，或 者 發 現 盆腔 包 塊 ，血 清 CA 125 正 常 或 者 輕 度 升 高 ，臨 床 表 現 各 異 ，缺 乏 特 征 性 。 卵 巢 類 癌 多發 生 於 圍 絕 經 期 ，而 卵 巢 甲 狀 腺 腫 的 發 病年 齡 不 定(12 ～ 75 歲)。 診 斷 主 要 依 靠 病理 檢 查 ，手 術 是 主 要 的 治 療 方 法 。 宮 頸 惡性 黑 色 素 瘤 罕 見 ，不 規 則 陰 道 出 血 為 主 要表 現 。 14 例 患 者 的 中 位 發 病 年 齡 是 59.5歲 ，預 後 差 ，Ⅰ 期 、Ⅱ 期 和 Ⅲ 期 患 者 的 中 位生 存 期 分 別 為 25.0、 24.0、 10.0 個 月 。 廣 泛性 子 宮 切 除 + 盆 腔 淋 巴 結 清 掃 術 有 助 於改 善 預 後 。 這 些 針 對 罕 見 婦 科 腫 瘤 的 病例 報 告 為 以 後 臨 床 中 遇 到 類 似 患 者 的 處理 提 供 了 寶 貴 的 經 驗 。

誤 診 誤 治 的 病 例 交 流 更 為 寶 貴 ， 有 助 於減少臨床類似錯誤的重複發生。來自中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院的謝宇醫師分享了子宮頸癌腎轉移的誤診分析及文獻複習結果 。 對 於 既 往 有 宮 頸 癌 病 史 的 患 者 出 現 發熱、 腰部鈍痛或肉眼血尿後， 除了考慮腎原發疾 病 外 ， 還 要 想 到 宮 頸 癌 腎 轉 移 的 可 能 。 這類患者容易誤診， 預後較差， 10 例患者均在轉移後的 12 月內死亡。腎切除手術延長生存的意義不能確定， 但有助於改善生活質量。

小結

CSCO 2015 婦 科 腫 瘤 專 場 會 議 已 經 圓 滿畫 上 了 句 號 ， 參 會 人 員 收 獲 良 多 。 遺 憾 之 處在 於 時 間 較 短 ， 專 家 述 評 及 參 會 論 文 的 交 流討 論 略 顯 倉 促 。 希 望 明 年 能 有 更 多 的 時 間和 機 會 ， 給 來 自 全 國 的 同 道 們 更 加 充 分 的 溝通 機 會 ， 共 同 進 步 ， 從 而 推 動 我 國 婦 科 腫 瘤的診治水平不斷提高。