腫瘤姑息治療熱點薈萃

李曉梅 教授

終末期患者的姑息治療策略

減輕痛苦、 改善生存質量是姑息治療的主旨， 更是終末期患者治療的主要內容。腫瘤學科發展日新月異， 新治療手段和分子靶向藥物層出不窮， 臨床治療應強調在減輕痛苦的基礎上采用恰當的抗腫瘤治療延長晚期患者的生存期，幫助患者安詳辭世。

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院於世英教授在報告中重點闡述了終末期患者的整體姑息治療策略， 減輕軀體痛苦、 緩解焦慮抑鬱、 給予精神撫慰是終末期疾病姑息治療的主要任務。如何進行恰當的醫患溝通、 幫助患者及親屬理性麵對死亡結局、 終止對患者無益甚至有害的抗腫瘤治療、 拒絕無效且有創的 “搶救” 或 “心肺複蘇” 等是終末期治療中要解決的棘手問題。歸納起來， 終末期姑息治療計劃的重點內容包括： ①減輕症狀負荷; ②全麵的支持治療; ③停止抗腫瘤治療的醫療決策; ④放棄搶救複蘇預囑; ⑤允許自然死亡; ⑥臨終姑息性鎮靜治療等。於教授強調， 現階段我國尚不具備為終末期患者普遍提供全麵姑息治療的物質基礎和專科團隊， 建議腫瘤專科醫師加強自身姑息治療能力的培養， 要有能力適時做出停止抗腫瘤治療的決策， 同時能給予患者積極的對症支持治療。

於教授呼籲， 姑息治療應以患者為本， 充分尊敬患者本人的意願， 政府應讓自然死亡進一步合法化， 幫助患者安詳地自然辭世。正如康德的名言：“真正的自由， 不是隨心所欲， 而是自我主宰”， 讓患者有選擇放棄無效搶救的權力。

姑息醫學臨床研究進展

姑息醫學在發達國家曆經 30~40 年的發展， 其內涵和外延都不斷豐富： ①姑息治療的對象已從腫瘤終末期患者拓展至所有需要對症支持治療的慢性疾病患者， 且強調全程治療， 早期幹預; ②姑息治療的內容也從減輕軀體痛苦為主的模式不斷完善為軀體、 心理和精神兼顧的全人照顧。

解放軍總醫院李小梅教授在報告中指出， 姑息醫學臨床研究正是這些觀念轉變的具體實踐。早期姑息醫學幹預成為近年的研究熱點， 包括不同醫療體製下的治療模式探索、 不同實體腫瘤患者生活質量和生存獲益的研究等。此外，姑息醫學研究進展更多地體現在對不同疾病的有針對性的姑息幹預上， 其中以乳腺癌、 前列腺癌和肺癌研究最深入， 甚至已涉及這些疾病生存者的全麵研究，看似影響生活質量的 “微不足道” 的因素都有學者關注， 也進行了係統評價和幹預。

與國外日益豐富的研究相比， 我國的姑息醫學研究仍處於起步階段。我國在 Clinical Trial 臨床試驗平台注冊的姑息醫學研究隻有 9 項， 且其中 8 項為姑息性抗腫瘤治療研究， 主要研究目標為生存期， 並非生存質量， 這與國外開展的姑息醫學研究存在本質區別。學科建設和團隊工作是我國姑息醫學發展需要解決的迫切問題， 也是縮小我國與發達國家間研究差距的根本途徑。

美國的臨終關懷機構(hospice)在政府主導下 得 到 不 斷 地 發 展 和 完 善 。2009 年 ， 美 國 的hospice 為 5000 家， 2014 年已升至 5800 家。從硬件設施、 服務內容、 人才結構、 質量控製等多方麵來看， 終末期患者的姑息治療工作在美國已進入良性發展階段。與之相比， 我國終末期患者的專門照護機構還是鳳毛麟角， 這與我國龐大的人口基數形成鮮明對比， 終末期姑息醫學照護在我國“任重道遠”。

腫瘤相關惡液質的診斷

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院遊朗琨教授介紹了腫瘤相關惡液質的診斷標準及分期。診斷標準為： 6 個月內體重下降>5%; 或體重下降>2%及體質指數(BMI)<18.5; 或四肢骨骼肌指 數 與 少 肌 症 相 符(男 性 <7.26 kg/m2， 女 性 <5.45 kg/m2)並出現體重下降>2%。腫瘤相關性惡液質分為 3 期， 即惡液質前期、 惡液質期、 難治期。鑒於惡液質前期和惡液質期可通過積極營養支持逆轉， 故提倡篩查、 評估和早期幹預。目前尚無任何證據證實營養支持治療會導致惡性腫瘤的病情進展; 及時的營養治療能有效防止/治療惡性營養不良的體重下降及骨骼肌消耗; 合理的營養支持能改善抗腫瘤治療療效、 延長生存期。許多免疫營養治療研究正在進行中， 研究結果有望為腫瘤相關性惡液質的治療提供新方向。