傅佩芬教授在大會現場

　　近年來，歐美國家乳腺癌外科治療的模式有所改變，表現為保乳手術的比例略有降低，全乳切除的比例則呈上升趨勢。其主要原因是對側乳腺預防性切除手術以及乳房重建手術的增加。在本屆聖安東尼奧國際乳腺癌會議12月10日上午的報告中，有三項關於乳腺癌外科術式比較的研究引起參會者的關注。這些研究雖為回顧性分析，但其特點是整合了大數據的優勢，對幾種乳腺外科手術方式的生存獲益、並發症和經濟負擔等多方麵進行了比較，以期為外科手術的選擇提供客觀依據。

　　Van Maaren博士的報告分析了來自荷蘭癌症登記庫的數據，研究對象為2000~2004年間接受保乳手術或者全乳切除術的pT1-2N0-1患者，共37,207例，其中保乳手術21,734例（58.4%）。研究主要分析了接受不同術式的全體人群的10年總生存（OS）差異以及2003年接受手術患者的無遠處轉移生存（DMFS）差異。結果顯示：①中位隨訪11.2年時，接受保乳治療患者的死亡風險下降18%（P<0.001）；②根據腫瘤大小和淋巴結狀況對研究對象進行分層，結果顯示,任意亞組分析結果均支持接受保乳治療患者的10年OS獲益；③對於分期為T1M0的患者，接受保乳治療可提高10年DMFS（P＝0.014）。

　　De Los Santos博士報告了美國NCI指定的9家綜合性腫瘤中心共同參與的TBCRC017研究的4.2年Ⅱ期分析結果。該研究的對象為2002~2014年接受術前新輔助治療後接受手術的1,077例患者，主要研究終點為局部治療（手術、放療）與生存之間的關係。結果顯示：①接受新輔助治療後，大約三分之一的患者接受了保乳手術；②接受保乳手術的患者具有腫瘤分期相對較早、完全緩解率較高、與腫瘤亞型無關等特點；③接受保乳手術加放療的患者有DFS的改善（P＝0.03）；④局部治療方式並不是獨立的預後預測因子。

　　來自MD安德森癌症中心的Benjamin D Smith博士的報告比較了2000~2011年采取不同乳腺手術方式的T1-2N0-1患者的並發症以及2年綜合經濟負擔。該報告的數據分為兩部分，一部分是來自MarketScan係統中44,344例小於65歲的具有商業保險的患者，另一部分則是來自SEER係統中60,867例大於或等於66歲並享受政府醫保的患者。結果顯示：相比保乳手術加全乳放射治療，全乳切除加乳房重建的並發症率增加1倍，並因此產生額外經濟負擔。

點評：隨著人們對乳腺癌研究和治療實踐的進一步深入，手術方式在不斷演變。保乳手術已占據主導地位。以往的隨機研究提示保乳治療和全乳切除術的乳腺癌死亡率並沒有差異。但數個大宗的觀察性研究卻相對一致地顯示保乳治療對總體生存的改善。同時，保乳治療滿足了患者的美觀需求，改善了患者的生存質量，因此越來越多的證據支持保乳治療的合理性。

　　以上3項報告盡管是回顧性的，可能存在選擇偏差，同時結果也受到各種綜合治療手段不斷演進的影響。但大數據仍然可以給我們帶來很多具有說服力的啟示：對於T1-2N0-1或者接受新輔助治療的乳腺癌患者來說，保乳手術是安全可行的，並且在經濟學上有較大優勢，同時具有改善生存的可能性。

　　在乳房重建技術相對成熟的今天，選擇乳房切除、甚至對側乳房切除再進行乳房重建的患者有增多的趨勢。但目前為止我們並不能得出對側乳房預防性切除改善遠期生存的結論。更何況，雙乳切除意味更多的醫療投入，更大的患者損傷，更高的技術要求。就像昨天NSABP主席Wolmark教授在大會上指出的那樣，對造成側乳房預防性切除增多的因素有很多：媒體的渲染、患者的恐懼、醫生的誤導和基因檢測的便利等等。但是其合理性還需要被進一步證實和探討，適應人群也應該有嚴格的限定。因此，麵對保乳手術，我們應該更具信心，而對待預防性乳房切除，我們應該保持審慎的態度。

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