陳佳藝教授在大會現場

　　12月9日，在簡短的開幕式以後，來自波士頓 DanaFarber腫瘤中心的Jay Harris教授擔任第一場主題報告的講者，給與會者闡述了放射治療的關鍵決策。這是一個不尋常的開場報告，為什麼在今年的聖安東尼奧乳腺癌會議上，放射治療的決策重要性得到空前重視，與會者紛紛猜測，是否是因為今年在同一期《新英格蘭醫學雜誌》上同時發表了EORTC22922和MA20兩個有關區域淋巴結放療的研究結果以及相應編者按。這個盛況讓我們回想起1997年也是《新英格蘭醫學雜誌》上同期發表的丹麥82b研究和溫哥華研究引起的業內轟動，這兩項第一次證實高危患者乳房切除術後對胸壁和區域淋巴結放療可以改善生存。更引人注目的是，在新鮮出爐的2016年NCCN指南第一版中，區域淋巴結放療適應證的在腋窩淋巴結轉移數目1～3枚患者的部分推薦從IIB提升到IIA乃至4個及以上腋窩淋巴結轉移患者的Ⅰ類。對於這些重要研究和指南的微妙變化，Jay Harris教授作為Ddisease of the Breast教科書的資深主編，也曾經在去年ASCO 50周年會議上解讀過半個世紀以來放射治療對乳腺癌綜合治療的貢獻，而今年他會給大家帶來怎樣的再思考，大家對此頗為關注，所以一開場就座無虛席。

　　在less is more 概念下，乳腺癌綜合治療的每一個組成部分都需要思考本領域哪些治療強度可以安全地縮減。在過去的40年，早期乳腺癌保乳手術加全乳放療的局部複發率已經從10%降低到2%左右，這個進步不僅僅來自放射治療技術的進步，更得益於早期診斷和病理評估的改善以及更有效的全身治療，而分子分型時代個體化生物信息有可能幫我們在傳統預後參數上挑選出複發風險更低的患者，從而不同程度地降低治療強度。Harris教授聚焦三個方麵：①更有把握地挑選出可以在保乳術後安全地減免放射治療的患者；②用短程大分割方案替代5-6周的傳統放療能否進一步推廣；③在低負荷前哨淋巴結陽性患者中，通過合理選擇放射治療方案，有效地降低腋窩清掃的需求，從而減免損傷。

　　早期乳腺癌協作組的薈萃分析對放射治療的認識已經從單純的降低局部區域複發率改變為可以降低包括遠處轉移在內的任何乳腺癌相關事件，將放射治療對生存的貢獻從既往“局部區域複發減少/死亡減少”的“4/1”修正為“任何複發事件的減少/死亡減少”的“1.5/1”。現代放射治療研究的終點不再是局部區域複發，而是總生存率。分子分型可以進一步篩選出低複發風險患者，年齡也仍然是重要的影響因素，在既往CALGB9343研究的基礎上，DANA-FARBER中心即將開啟的臨床研究則是基於ProsignaR複發風險模型預測，納入50-75歲、T1N0、Luminal A患者，希望探索將年齡和分子分型整合起來篩選低複發風險患者的可行性。

　　大分割放療將傳統6周的治療周期降低到3～4周，其合理性在於讓放射治療更便捷，費用更經濟。三維技術普及使得現代放射治療的靶區均勻性提高，生物等效劑量更合理。ONTARIO研究和START B研究都驗證了大分割放療獲得的理想結果，其中STARTB的10年結果證實大分割不僅可以降低放射治療不良反應，還可以減少局部複發，另人驚喜的是，還可以改善總生存。盡管含有區域淋巴結照射的情況下大分割放療的合理性還未得到有效證實，但是基於目前的研究結果，大分割放療已經得到了眾多“指南”和“共識”的認可，也越來越廣泛地在臨床上被推廣和普及。

　　區域淋巴結放療適應證的關注重點在於如何綜合考慮Z-11和MA20的結果，平衡區域淋巴結放療的獲益與不良反應。雖然兩個研究的目的不同，前者在於驗證低負荷腋窩前哨淋巴結陽性患者能否在全乳放療的前提下安全地避免腋窩淋巴結清掃，後者在於探討對pN1和高危N0患者給予區域淋巴結放療能否提高總生存，但是兩個研究入組標準有很多相似之處，都包括了約85%腋窩淋巴結轉移數目1～3枚的患者。雖然EORTC22922/10925和MA20研究結果都證實了區域淋巴結放療在中等複發風險的患者中通過區域淋巴結放療可以顯著改善無病生存率，但是考慮到區域淋巴結放療帶來包括放射性肺炎和上肢淋巴水腫的損傷顯著增加，對於低負荷前哨陽性的患者，Harris教授推薦采用MDANDERSON列線圖來評估非前哨淋巴結陽性的概率：如果不超過25%～30%，推薦采用高位切線野；如果高於此概率，則在綜合了患者年齡及合並症的前提下考慮采用腋窩放療。

總結：保乳術後的放射治療應達到降低1/2任何複發事件概率和降低1/6死亡風險的目標；保乳術後的放射治療，在分子分型和傳統預後因素整合的基礎上，一定是可以篩選到能夠安全避免放療的患者；大分割放療的證據越來越充分，可以被廣泛推薦；低負荷前哨淋巴結陽性患者，如果患者同時符合Z-11入組標準，可以不推薦淋巴引流區的放療。