臨床問題總結

        前列腺癌是美國最常診斷的非皮膚惡性腫瘤，每年有233000例男性受累，是美國男性第二大常見的癌症相關死因1。由於局部病灶適合於根治性局部治療，而轉移性前列腺癌的5年生存率為20%～25%，因此，早期診斷以降低總死亡率是目標。前列腺特異性抗原於1994年被批準用於篩查無症狀男性的前列腺癌。PSA篩查結合直腸指檢(DRE)，已使前列腺癌的檢出增加，許多人認為這是過去20年內前列腺癌相關死亡減少40%的直接原因2。然而，廣泛進行PSA篩查，也導致男性中因無臨床意義疾病而接受診斷和治療者劇增2。

        指南來源特征

        USPSTF是一個由預防和循證醫學專家組成的獨立誌願者小組，工作組包括初級醫療臨床醫師及方法學和健康行為方麵的專家。USPSTF指南的製定與AHRQ所發起的一項係統評價協調一致。2011年10月至12月期間，發布電子版草案供公眾評論。推薦意見獨立於美國政府，而且不代表任何機構的官方立場(表)3。

        AUA委任一個獨立的多學科小組，對1995-2013年期間有關前列腺癌檢出和篩查方麵的文獻，進行一項係統評價和薈萃分析4。由專家小組事先製定係統評價方案，由參考館員和方法學家製定檢索策略，該檢索應用了多個數據庫。

        兩個小組均公開報告了有關財政、職業和知識性潛在利益衝突的信息披露。

        證據基礎

        有5項隨機試驗評估了基於PSA檢測的前列腺癌篩查效益。其中3項試驗被認為存在發生偏倚的高危險5，因而其餘2項大規模研究成為目前推薦意見的基礎。歐洲篩查前列腺癌隨機研究(ERSPC)將182000名來自歐洲8個國家、年齡為50～74歲的男性隨機分至篩查組和無幹預組，主要終點為前列腺癌死亡率6。值得注意的是，篩查間隔不一致，長短視各個國家而定，間隔範圍為2～4年。此外，在不同的國家，用於進行活檢的(PSA)閾值也存在差異。在受邀參與研究的男性中，76%接受了首次篩查，在被隨機分至放棄篩查(組)的男性中，31%接受了至少1次PSA檢測7。在隨訪13年後，隨機分至篩查組男性中的前列腺癌發生率率比為1.57(95%CI為1.51～1.62)，前列腺癌死亡率率比為0.79(95%CI為0.69～0.91)。為預防1例前列腺癌死亡，需要篩查的人數為781名(95%CI為490～1929)，而需要診斷27例(95%CI為17～66)男性，才能預防1例前列腺癌死亡。

        前列腺、肺、結直腸和卵巢癌篩查試驗，將76000名來自美國10家醫學中心、年齡為55～74歲的男性隨機分組，一組每年篩查1次、共篩查6年(加上進行4年DRE的篩查)，給另一組的推薦意見是不進行篩查8。在隨機分組之前的3年內，超過40%的男性曾經接受過1次PSA檢測，與當時的廣泛篩查情況相一致。隨機分組後，在被分至不進行篩查組的男性中，大約有50%最終接受了至少1次PSA檢測。在隨訪13年時，隨機分至篩查組男性中的前列腺癌發生率率比為1.12(95%CI為1.07～1.17)，前列腺癌死亡率率比為1.09(95%CI為0.87～1.36)，表明缺乏篩查獲益。

        獲益和危害

        ERSPC數據提示，PSA篩查的主要獲益包括使(癌症)轉移危險降低了30%(95%CI為18%～40%)，癌症特定死亡率降低了21%(95%CI為9%～31%)。尚無數據證實全因死亡率方麵的獲益6。

        (前列腺癌篩查)存在相當大的局限性和潛在危害。在每5名接受篩查的男性中，最終大約有1名被查出PSA水平異常升高，在因PSA水平升高接受活檢的男性中，有3/4未診斷為癌症，這表明假陽性率較高。在診斷為癌症的男性中，50%～75%患有低級別疾病(格裏森評分≤6)，引起症狀性或轉移性疾病的威脅極小。而且，活檢為有創性，可能與疼痛、焦慮以及高達5%的感染危險相關9。此外，所有前列腺癌治療都存在引起泌尿係統、性(生活)和腸道相關症狀的顯著危險。最後，前列腺癌篩查及其下遊效應還可產生相當大的衛生保健支出和成本。

        討論

        在醫學文獻和大眾媒體中，PSA篩查是一個有爭議的辯論領域。反對篩查者宣稱，基於人群的(篩查)危害發生危險，超過了(篩查帶來的)些許獲益，因此，應一致阻止進行PSA篩查。而支持者認為，過去20年內觀察到的美國經年齡校正的前列腺癌死亡率下降，約45%～70%歸因於篩查10。

        任何指南聲明的力度從根本上說依賴於可用數據的質量，數據的缺陷或可解釋USPSTF和AUA指南之間的不一致。兩大指南均承認美國的篩查模式已經不適用，需要修改，一致同意應該放棄無檢測前谘詢的、基於社區的篩查，應很少對年齡≥70歲的男性進行篩查，對於估計壽命<10～15年者,應阻止其接受篩查，對於1次PSA升高的結果,應該敦促其重複檢測，並且，對於(篩查得出的)前列腺癌診斷，不應條件反射性地直接進行治療。

        兩部指南一致認為，對於一些即使不診斷或者不治療也永遠不會引起健康問題的癌症，目前的篩查策略導致其過度診斷和治療。為了解決這一問題，USPSTF指南勸所有男性不要接受PSA篩查，相比之下，AUA指南推薦共同決策，將篩查限製於一定的年齡範圍內，並且延長篩查間隔。

        未來研究或正在進行的研究需要關注的領域

        正在對策略進行評估，以補充PSA檢測。任何可接受的前列腺癌篩查檢測，必須通過減少假陽性結果的數量，使過度檢出最小化，限製活檢數量，並且能夠更準確地識別出高級別(格裏森評分≥7)的癌症。這些新方法包括PCA3(基於RNA的尿液檢測)，前列腺健康指數，4K評分(血清檢測)，以及多參數的磁共振成像技術。需要共同決策的新方法，這是因為在初級醫療診所的工作流程內，深入討論這一複雜的決定，並非總是可行的。旨在將過度治療最小化的策略包括，對大多數低級別以及一些中等級別的癌症進行主動監測，對用於診斷的活檢組織進行基因組分析，以癌症而不是整個前列腺為靶點的消融治療(局部治療)。

        [JAMA2015，Vol314(8)：825-826]

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