胃癌術後是否需要放化療一直存在爭議，術後放療的範圍更是重點和難點。以往，無論是INT0116還是來自韓國的回顧性以及前瞻性研究，術後放療均基於二維放療技術，沒有基於CT定位圖像三維照射技術下的靶區定義。來自武漢大學中南醫院腫瘤放化療科鍾亞華主任開展了細致而全麵的工作，基於解剖、影像和淋巴結引流規律，以血管為參照，在CT定位圖像上對各淋巴結引流區的範圍提出勾畫建議，並設計前瞻性Ⅱ期研究，從毒性反應、複發和生存結果等方麵對該靶區範圍的可行性和科學性進行了驗證，將為胃癌術後靶區勾畫提供重要的依據。

胃癌術後放療的價值

術後同步放化療是局部進展期胃癌患者小於D2根治術後的標準方案。

對於D2術後胃癌患者，術後放療的價值仍存在爭議。來自ARTIST的最終報告顯示在總體人群中，術後同步放化療與術後輔助化療相比，並未顯示明顯的生存獲益，但是亞組分析中顯示，淋巴結陽性和腸型患者可能可從術後放療中獲益，目前正在開展的ARTISTⅡ研究和我中心牽頭開展的局部晚期胃癌D2術後淋巴結陽性患者同步放化療與輔助放療比較的研究，將進一步提供答案。值得注意的是，ARTIST研究入組患者病期偏早(60%病例為ⅠB或Ⅱ期)，15%為淋巴結陰性，且D2手術質量高，中位淋巴結清掃數為40枚，遠遠高出歐美國家和中國(約15～25枚)。而我國胃癌患者病期晚、淋巴結負荷大，為複發的高危人群;不同地區、不同單位胃癌淋巴結清掃手術水平亦存在較大的差異。因此，日韓高水平D2術後的隨機對照研究的結果並不能直接照搬到中國。

針對目前我國國情，各單位根據手術淋巴結清掃情況和患者的複發風險因地製宜、個體化地開展術後放療非常重要。

胃癌放療靶區的界定

目前，三維適形和調強照射技術是大部分實體瘤的基礎放療技術，采用這種技術的前提是需要在定位CT上對放療靶區勾畫範圍進行詳細界定，才能進一步規範靶區設計，減少不同單位、不同醫師靶區勾畫的異質性，以期提高區域控製率和降低毒性反應，並為臨床研究的靶區設計提供參考。

鍾亞華主任團隊從以下兩方麵進行了積極探索。

各淋巴結引流區的邊界範圍及放療指征作者通過對解剖、影像和淋巴結引流規律的詳細分析，按照胃的血供對胃區域淋巴結進行分區，並提出各淋巴引流區照射指征和勾畫原則，所有陽性淋巴結區需要預防性照射至下一站，針對跳躍轉移的概率提出對7、8、9和12組淋巴結的重點預防照射。

評估了該靶區設計的安全性和有效性作者開展了一項前瞻性Ⅱ期研究，共納入54例D2術後胃癌患者，采用以上靶區設計原則進行區域淋巴結靶區勾畫，並包括殘胃、吻合口、瘤床等範圍，同步化療方案為氟尿嘧啶/葉酸。最常見的3～4級毒副反應為中性粒細胞下降(14.8%)，1～2級毒性反應為中性粒細胞下降、貧血和嘔吐。3年總生存率、無疾病生存率和無局部區域複發生存率分別為81.6%，70.2%和91.1%，顯示出良好的可行性、耐受性和療效。該研究嚐試對胃癌術後放療的照射範圍、指征進行闡析，並通過其前瞻性單臂Ⅱ期研究對安全性和科學性進行了探討，是國內外在該方麵不多的優秀研究。我們期待在Ⅲ期隨機對照研究中進一步驗證其結果。

胃癌放療靶區勾畫建議

目前，基於CT模擬定位下三維適形/調強適形照射技術的胃癌靶區勾畫具體建議的文章並不多，主要是來自美國麻省總醫院(MGH)、歐洲癌症研究與治療組織(EORTC)、美國紐約紀念斯隆-凱特林癌症中心(MSKCC)和鍾亞華團隊的4篇文章。

這4篇文章的共性是，基於定位CT圖像的胃癌靶區勾畫，存在的不足主要有以下兩點：①主要定義了胃癌區域淋巴結在CT圖像上的勾畫，而對於不同病變位置和TN分期的胃癌，沒有給出針對性的勾畫建議;②無充分的局部區域複發範圍的數據，並非是真正意義上的胃癌放療靶區勾畫指南。

展望

隨著精準醫學時代的到來、新型胃癌分子分型的提出和地區差異的深入認識，針對不同人群特點和分子特征、篩選可能從放療中獲益的患者、優化靶區範圍將是未來發展的重要方向。

基於解剖、影像和淋巴結引流規律的分析是優化胃癌術後放療靶區設計的重要方麵，但仍需要通過單純術後或放化療後胃癌患者淋巴結複發的分析(複發率及空間分布)、前瞻性隨機對照研究的驗證，以進一步指導和完善靶區設計。

我國胃癌高發的大國，我們期待更多中國放療學者的優秀研究，協同合作推進胃癌放療靶區指南的製定，讓世界同行聽到更多來自中國的聲音。