日前，在北京腫瘤標誌物大師班交流會上，西班牙巴塞羅那臨床醫院生化實驗室癌症研究中心主任莫利納(RafaelMolina)教授就前列腺特異性抗原(PSA)的研究發展、醫學價值及其在前列腺癌管理中的應用進行了深入探討。

合理應用PSA檢測輔助前列腺癌診斷與風險評估

PSA是由前列腺上皮細胞分泌的一種絲氨酸蛋白酶，但並非前列腺組織特異性。PSA在血清中主要存在結合與非結合兩種形式，血液中除少數PSA以遊離形式(fPSA)存在外，絕大多數均與多種內源性蛋白酶抑製劑結合形成複合PSA，其中與α1-抗糜蛋白酶(ACT)結合構成的PSA-ACT是PSA在血清中的主要複合形式，是目前免疫學方法能檢測到的主要成分。

PSA檢測需注意樣本保存以保持PSA穩定性。歐洲腫瘤標誌物組織(EGTM)明確提出了實驗室檢測中樣本保存的推薦操作方法。用於腫瘤標誌物檢測的標本，應在采集後3h內分離血清。總PSA(tPSA，PSA-ACT+fPSA)在2~8℃下可維持5天穩定，在-20℃以下可保存6個月;而對於fPSA，可在24h內檢測的標本應保存在冷藏溫度，如檢測需延遲超過24h，需至少在-20℃下冷凍保存，而長期保存樣本最好儲存於-70℃以下。目前，有研究的初步結果顯示，tPSA與fPSA在血漿中可於2~8℃中穩定保存60h。

在臨床中，PSA水平可輔助診斷前列腺癌。1999年世界衛生組織(WHO)發布的PSA校準方法(WHO96/670)將血清PSA截斷值定為3.1ng/ml，一般認為超過10ng/ml時需考慮前列腺癌的可能。但PSA檢測存在較高比例的假陰性和假陽性結果，研究表明，結合fPSA和tPSA比值(%fPSA)可提高前列腺癌檢出率，tPSA4~10ng/ml時，結合%fPSA可減少35%不必要的活檢，敏感性可達94%。

除輔助診斷外，血清PSA檢測還可預測預後和指導治療，聯合Gleason評分和臨床分期可將前列腺癌分為低、中、高三個風險等級。Gleason評分由國際泌尿病理協會於2005年頒布，目前已成為前列腺癌病理分級標準。Gleason評分2分提示腫瘤侵襲性最小，10分侵襲性最強。當Gleason評分≤6且PSA<10ng/ml及臨床分期≤T2a時，判斷為低危;若Gleason評分≤7或PSA為10~20ng/ml或臨床分期≤T2b，則屬於中危組;如Gleason評分>7或PSA>20ng/ml或臨床分期為T2c，則為高危組。

主動監測成為國際指南推薦的低風險患者的保守治療策略

Molina教授介紹，ERSSPC研究分析了在50~74歲男性中進行PSA篩查的效果，研究將人群隨機分為定期進行PSA篩查組與不限定是否進行PSA檢查的對照組，篩查組進行PSA檢查的間隔為4年，統計核心年齡段(55~69歲)受試者的前列腺癌死亡率。結果發現，隨訪至第9年時，核心年齡段定期篩查組與對照組的前列腺癌死亡率之比為0.85;隨訪至第11年時，比值為0.78。近期，《柳葉刀》雜誌公布的該研究13年隨訪結果顯示，在55~69歲男性中，PSA篩查使前列腺癌死亡率下降了21%，且與隨訪9年和11年的結果相比，獲益呈增長趨勢。

盡管如此，EGTM指南指出PSA篩查也存在潛在傷害，包括過度診斷和過度治療。評估PSA篩查的局限性和進一步量化其對死亡率的降低程度是決定人群是否進行PSA篩查的前提。為減少低危前列腺癌患者過度治療的比例，采取定期直腸指檢(DRE)、PSA檢測及定期活檢等手段的主動監測成為當前保守治療的主要策略，低危組患者可選擇觀察等待病情進展情況而延遲幹預治療方案。歐洲泌尿外科學會(EAU)2011年指南建議了進行主動監測的患者指征，主要包括臨床分期T1~T2分化良好的前列腺癌患者、Gleason評分≤6、PSA<10ng/ml、陽性的活檢標本數≤3或每次活檢的標本腫瘤組織均≤50%。

Molina教授表示：“篩查前，建議醫生和患者討論檢測項目的選擇、益處和可能的副作用，以便患者根據情況做出選擇，對有早期診斷要求的人群不應拒絕進行PSA篩查。”

然而，由於tPSA檢測方法多樣，不同廠商試劑、不同檢測方法之間差異水平達10%~40%。Molina教授指出：“PSA檢測方法的不一致使其價值長久存在爭議。由於不同檢測方法產生結果不同，PSA檢測就會失去其在診斷和預後方麵的重要價值。”為提高PSA檢測特異性和應用價值，臨床醫生需結合年齡特異性參考範圍、PSA密度(PSAD)、PSA速度(PSAV)、%fPSA、外周帶PSA(PSA-TZD)檢測等附加指標綜合判斷。(寒林整理)

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羅氏診斷ElecsysPSA和fPSA檢測擁有WHO標準溯源，隻需一管血，18分鍾就能為臨床提供準確結果，也可為患者長期隨訪提供依據，是當前前列腺癌管理的有效工具。