軀體疾病，尤其是慢性疾病，對人們的生活質量和壽命有著重要影響。當人們罹患軀體疾病時，往往會感到擔憂，或因各種病痛而產生焦慮抑鬱情緒，而這些負性情緒又常常會影響醫生對疾病的判斷或患者對治療的依從性，甚至最終影響疾病的進程。因此，發現這些軀體疾病所伴發的心理問題並進行積極幹預顯得格外重要。

　　本報特邀相關領域專家，對臨床上常見的伴發心理問題的疾病及幹預措施進行闡述，在神經精神專版刊出。目前已刊出2期，包括由上海同濟大學附屬同濟醫院吳文源教授撰寫的總論（7月26日A6~A7版）和美國梅奧醫院腎內科錢琪教授撰寫的“腎功能不全患者的抑鬱”（8月16日A5~A6版）。本期繼續刊出“”。

腫瘤患者伴發抑鬱

　　典型病例

　　深受癌症和抑鬱症折磨的李蘭妮女士，是廣東省著名作家，她把自己的親身經曆寫成了一本書《曠野無人——一個抑鬱症患者的精神檔案》。在這本書裏，她詳細記錄了自己患癌症和抑鬱症的曆程。

　　1988年，她罹患甲狀腺癌，經曆了三次手術、五次化療，“從來沒恐懼過，也沒掉過一滴淚”，性格開朗樂觀。2000年2月癌症複發、轉移，2003年春節確診抑鬱症，她“焦慮，憤怒，無助，難過，膽怯，痛不欲生”。最糟糕的時候，“她不敢見人、不敢接電話，大白天的會由於害怕鑽到大立櫃裏瑟瑟發抖”；最無助的時候，“她找不到突破口，隻能靠割破自己的血管把自殺念頭轉移開”。

　　2003年4月，她開始服用抗抑鬱藥，寫認知治療日記。6月，抑鬱症狀好轉，此後抑鬱反複發作。雖然經曆了非人的折磨，但李蘭妮靠自己的毅力活了下來，走了出來！疾病的折磨讓她感到：“活著比死去更難！”她不再忌諱說自己的病，常常現身說法，呼籲大家重視抑鬱症，她認為：“抑鬱症比癌症還可怕！”

　　概述

　　社會心理因素影響腫瘤發生發展

　　國內外研究顯示，腫瘤的發生、發展與社會心理因素有著不可忽視的聯係，其情緒反應以抑鬱最為常見。

　　抑鬱是一個連續譜，包括從日常生活中某種持續的情緒狀態到精神病學上定義的抑鬱障礙。因此，抑鬱至少有3種不同的含義：① 是一種感覺或情緒，一種心境或情感狀態；② 是抑鬱障礙的一個症狀；③ 是抑鬱障礙本身。有研究顯示，25%~45%的腫瘤患者在不同的病程和療程中並發抑鬱障礙。

　　抑鬱不同於正常的悲傷反應

　　抑鬱要與正常的悲傷反應相區別。

　　正常的悲傷反應 悲傷反應症狀常隨時間波動，存在悲傷反應的人能夠積極尋求他人的幫助，且情緒波動與日常生活事件密切相關，症狀不強烈，特征為以悲傷、被動、易激惹、焦慮為主，沒有無用感和自責自罪，沒有普遍的負性想法，可有短暫的輕生念頭，但沒有完整的自殺計劃。當癌症來臨，抑鬱情緒與興趣樂趣喪失等其他症狀共同出現時，可以說是一種生理性的抑鬱狀態。但是，如果人們不能良好地應對癌症這個疾病，則會明顯影響他們的生活、工作和社會功能，從而形成抑鬱的臨床狀態或是抑鬱障礙。

　　臨床抑鬱的症狀 這種症狀表現更強烈，症狀更多且更持久，會顯著影響人們的生活。在心境方麵，患者會出現持久的悲傷，對曾經喜愛的活動如業餘愛好等也顯著缺乏興趣和樂趣；會出現無望、無價值感、無助和罪惡感的情緒以及悲觀主義和低自尊等。患者對自己的現在、過去和未來的看法都是消極的。在意誌方麵，患者會表現為動機不足、意誌缺乏、言語及活動減少等。在認知方麵，患者常存在不能集中注意力、記憶力下降和做事猶豫不決，同時反複出現自殺的想法。患者也可存在軀體和植物神經係統的症狀，如頭痛、消化功能紊亂、慢性疼痛、疲勞、有“反應慢”的感覺、性功能障礙、睡眠障礙（如失眠、早醒或睡眠過多）以及食欲或體重下降等。

　　抑鬱影響腫瘤患者預後

　　腫瘤患者在合並抑鬱後，生活質量會變差。有研究顯示，與沒有伴發抑鬱的腫瘤患者相比，合並抑鬱的腫瘤患者住院時間更長，這會影響患者的康複，並增加衛生保健成本。

　　抑鬱也與患者治療依從性降低相關，缺乏動機、對治療沒有信心以及對未來消極絕望，可以直接導致患者的預後變差，影響腫瘤複發和患者的存活期。抑鬱最嚴重的後果之一是自殺，這會使患者的存活時間更短。

　　伴發抑鬱腫瘤患者的識別

　　識別腫瘤患者伴發的抑鬱很重要，但在腫瘤臨床工作中存在很多障礙。

　　從醫生角度來說，首先，有些醫生錯誤地認為，每個腫瘤患者的抑鬱都是可以理解的，無須治療；其次，一些醫生擔心作出精神疾病的診斷會使患者受到歧視，因為在很多人眼裏，腫瘤與死亡是劃等號的，而“有心理問題的人就是瘋子”；再次，一些醫護人員缺乏處理心理反應的技巧，害怕與患者牽扯太多的情感；最後，醫護人員普遍缺乏心理社會腫瘤學方麵的知識或培訓。

　　從患者角度來說，患者也有自己的恐懼和擔憂，首先，罹患抑鬱的患者由於動機不足、無望和無助，尋求幫助的能力或意願較弱；其次，患者在開始治療後會很快適應醫療係統以生物醫學為導向的文化，而這種導向把患者看作“會喘氣的瘤子”，而不是有各種情感需要的人；再次，患者害怕被貼上“瘋子”的標簽，尤其怕被認為是脆弱的、無法應對疾病的人；最後，患者存在著言語無法治療疾病和藥物隻能引起成癮的偏見，對心理治療和精神病學治療信心不足。

　　在臨床上，醫生對腫瘤患者較難作出抑鬱症診斷，因為抑鬱障礙的一些臨床症狀與腫瘤疾病本身的一些伴隨症狀相似，如疲勞、虛弱、性欲減退、失眠和注意力不集中等。失眠、厭食、疲勞、易激惹或精神運動遲滯可能與腫瘤相關，腫瘤科醫生必須依據抑鬱心境、無助、無望、無價值感、樂趣喪失（快感缺乏）和自殺觀念來進行仔細判斷。

　　引起腫瘤患者發生抑鬱的因素

　　常見導致抑鬱的腫瘤科藥物有：類固醇（地塞米鬆、潑尼鬆），一些化療藥物[幹擾素、白細胞介素（IL）-2、長春新堿、甲基苄肼、L-門冬酰胺]。抑鬱可能與器官衰竭有關，亦可能與癌症的營養、內分泌和神經係統並發症有關。抑鬱還是胰腺癌常見的伴隨症狀，可引起腫瘤導致情緒變化的猜測，認為致炎細胞因子如IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子α可對大腦5-羥色胺功能進行調節，促進抑鬱症狀的發生發展。

　　腫瘤伴發抑鬱障礙的危險因素有以下幾點。① 個人史：貧困、年齡小、既往家庭成員患癌症的負性經曆、個人患軀體疾病的經曆以及既往患精神障礙尤其是重度抑鬱障礙的經曆等；② 人格特征：有文獻顯示，具有習慣性壓抑自己的憤怒情緒及認為生活是命運決定的、沒有任何機會能改變或控製生活事件傾向的人，患抑鬱的風險更高；③ 社會或人際因素：社會支持係統差；④ 腫瘤類型及階段：如小細胞肺癌、胰腺癌和頭頸部癌患者發生抑鬱的風險較高，癌症複發、轉移、病情進展和晚期階段，發生抑鬱的風險亦較高。

　　腫瘤患者伴發抑鬱的治療

　　對於腫瘤患者伴發的抑鬱，在臨床上常采取心理治療聯合藥物治療的綜合治療方式。

　　心理治療 可采取個體心理治療或團體治療的方式，常采用的心理治療包括支持性心理治療和認知行為治療等。

　　藥物治療 精神科藥物可有效控製癌症患者的抑鬱症狀。目前常用的抗抑鬱藥是選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）。對於接受化療的患者，在使用SSRI時，要考慮出現惡心、嘔吐、腹瀉的風險。非典型和新型抗抑鬱藥如文拉法辛、度洛西汀和米氮平應以小劑量開始服用，觀察患者能否耐受；文拉法辛、度洛西汀對癌症患者的神經病理性疼痛有效；文拉法辛、米氮平對癌症患者的潮熱有效；米氮平具有鎮靜、止吐和促進食欲的作用，可以將其用於胃腸道症狀嚴重的癌症患者。三環類抗抑鬱藥副作用較多，主要用於疼痛輔助治療，如阿米替林小劑量用於神經病理性疼痛。精神興奮劑（如呱甲酯）可用於消除晚期疾病和阿片類藥物導致的疲勞。

　　注意事項 使用精神科藥物對癌症患者進行抗抑鬱治療時須牢記：① 起始劑量要根據患者情況，一般前幾天采取半量，然後逐步滴定到合適劑量；② 緩慢加量，抗抑鬱劑一般要2～4周起效，不要急於加量，停藥時要逐漸減量；③ 維持治療6～9個月，對癌症患者的治療維持量要較身體健康的精神疾病患者的劑量低；④ 根據患者的臨床特征，選用安全性高和副反應少的藥物，要考慮到對抗癌治療和癌症所在器官功能的影響。