2016年3月14日，《臨床腫瘤學雜誌》(JClinOncol)在線刊發了國際骨髓瘤工作組(IMWG)對於多發性骨髓瘤(MM)相關腎功能不全(RI)的診治管理推薦。

在傳統化療時代，MM相關RI患者的中位生存時間約為2年，治療MM的新藥問世後，已使此類患者的生存顯著性改善，但嚴重RI仍與早期死亡風險增加具有相關性。IMWG通過組織MM和RI領域的專家組成跨學科專家組，回顧了截至2015年12月的可用證據(來自隨機臨床研究、係統回顧、薈萃分析、前瞻性研究、觀察性研究)，對MM相關RI的診治管理給出了推薦意見。本報特邀北京協和醫院血液內科李劍副教授結合臨床實踐對IMWG推薦的重點內容進行了介紹和點評。

RI是MM的常見並發症，約占MM患者的20%～50%。歐洲的流行病學調查數據顯示：1.5%腎髒替代治療患者(159673例)為MM患者。RI是MM的急症之一，是造成MM患者早期死亡的主要原因，因此早期識別並治療逆轉RI有助於提高MM患者的生存預後。在此次IWMG共識中有以下幾點值得關注。

MM相關RI的定義

IMWG在推薦中將MM相關RI定義為，MM引起的血清肌酐的水平大於2mg/dl或者肌酐清除率小於40ml/min。

IMWG共識還特別強調了，在計算血清肌酐清除率時，推薦使用腎髒病飲食調整工作組(MDRD)公式或慢性腎髒病流行病學合作組(CKD-EPI)公式進行計算。

鑒別MM患者發生RI的病因

雖然MM相關性RI最常見病因是過量輕鏈排出所造成的管型腎病，但MM造成的腎髒損害還包括輕鏈/重鏈型澱粉樣變、I型冷球蛋白血症、C3腎炎、範可尼(Fanconi)綜合征、M蛋白相關的急進性腎小球腎炎(RPGN)等多種腎髒病理改變。另外，有約15%MM發生RI的原因並非與MM相關，而是高血壓腎病、糖尿病腎病、或感染後腎小球腎炎等。因此，準確鑒別MM患者發生RI的病因對於後續治療選擇及腎髒預後判斷都很重要。

IMWG共識推薦，對於尿蛋白組分主要為白蛋白的MM患者應該接受腎髒活檢或者其他組織活檢明確診斷。而對於尿蛋白組分主要為輕鏈且高水平血清遊離輕鏈的MM患者則無須活檢，認定其為管型腎病(見上圖)。在臨床實踐中，筆者建議對以下MM患者進行腎活檢：①高水平白蛋白尿者;②血清遊離輕鏈水平較低(<500mg/L)，但伴有腎功能不全者;③表現為血尿/蛋白尿等腎炎綜合征者;④經治療後血液學快速完全緩解但腎髒療效不明顯者。

MM相關RI的抗漿細胞治療

在抗漿細胞治療方麵，硼替佐米應作為治療MM相關RI一線治療;該共識強調，建議每周2次的硼替佐米方案(靜脈或皮下用藥均可)，同時聯用大劑量地塞米鬆(320mg/周期);對於無硼替佐米使用條件的患者，可采用基於沙利度胺的方案。MM合並RI的患者使用來那度胺應注意調整來那度胺劑量及監測藥物毒性。由於免疫調控劑(沙利度胺/來那度胺)有著較高的促血栓形成的不良反應，因此對於合並RI，特別是接受透析治療的患者，在使用免疫調控劑時一定要警惕透析管路血栓形成的風險。

MM相關RI的輔助治療

在治療方麵，除了水化、堿化、糾正高鈣、和避免腎毒性藥物外，該共識特別將高截留量透析(HCO-HD)作為抗漿細胞治療外的重要輔助治療的推薦(B級)。但是，HCO-HD的療效尚缺乏隨機對照研究的支持，且價格昂貴，在國內實施的性價比低。

對於糾正高鈣而言，水化、降鈣素、和大劑量地塞米鬆都可以安全使用;但是對於伴有RI的高鈣血症患者，要謹慎使用雙磷酸鹽。

MM相關RI的療效評估

與以往文獻提出的建議類似，該共識推薦在臨床治療實踐中，統一采用完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、和微小緩解(MR)的標準來定義治療後的腎髒療效。

因此，在治療MM相關RI患者時，除了評價血液學療效外，還應該評價腎髒療效。腎髒療效與MM患者的生存情況密切相關，腎髒療效為CR患者的預後與非RI的MM患者相當;而腎髒療效未達到緩解患者的預後最差。