病例簡介

病例一：肝髒表麵原發性肝癌

患者男性，57歲。因“自覺疲勞4年”，2014年10月就診於當地醫院，檢查發現乙肝(小三陽)、肝硬化、肝髒結節，予保肝治療。2015年3月於我院複查，甲胎蛋白(AFP)：1974ng/ml(正常值<10.9ng/ml);上腹部增強磁共振成像(MRI)、CT示肝S5段肝髒表麵占位，符合原發性肝癌影像學表現(圖1)。為行進一步治療收入我科。患者飲酒30餘年，5兩/日，戒酒1年餘。

診斷原發性肝癌;慢性乙型病毒性肝炎;肝硬化

治療經過患者於2015年3月局麻下行肝動脈造影(DSA)檢查，術中肝S5段可見一腫瘤染色，血供特點符合原發性肝癌造影表現(圖2)，當即給予經肝動脈化療栓塞(TACE)。術後患者恢複良好。1周後複查各項化驗指標達標，繼續予局麻+靜脈強化麻醉下射頻消融(RFA)治療(圖3)。RFA引導方式為超聲+CT聯合引導，參數：14F射頻針，最大功率：150w，範圍：3cm，時間：45分鍾。RFA術後予心電監護，患者出現局部疼痛，與呼吸相關，經保肝、對症、支持治療後逐漸好轉，化驗各項指標達標，3天後出院休養。

隨訪術後30天，患者各項化驗指標完全正常，AFP降至69ng/ml。腹部CT增強掃描示射頻灶形態良好，完全覆蓋原腫瘤區域，未見異常強化，原病灶完全滅活。

術後90天，AFP繼續降至20.61ng/ml。腹部CT增強掃描示原病灶完全滅活。

繼續隨訪至術後12個月，AFP降至2.66ng/ml。增強CT未見活性病灶存在(圖4)。

病例二：反複發作、多中心起源性原發性肝癌

患者男性，46歲。2008年11月體檢發現肝占位，行腹部CT及MRI增強掃描示肝內占位性病變(圖5)，結合其乙肝小三陽病史20餘年考慮符合原發性肝癌診斷。因病灶位置不適於外科手術治療，且無肝移植條件，為行介入治療於2009年2月收入我院。入院時化驗：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)128u/L(正常值範圍0~50u/L)，AFP29.58ng/ml。

診斷原發性肝癌;慢性乙型病毒性肝炎

治療經過患者於2009年3月26日行肝TACE術，造影下可見富血供腫瘤，符合典型原發性肝癌血管造影表現。當即給予TACE治療。TACE術後經保肝、對症、支持治療，1周後給予補充RFA治療，RFA采用局麻+靜脈強化麻醉方式。術後複查各項指標達標，出院休養。

患者定期行腹部CT增強掃描複查，至1年後病灶完全滅活(圖6)。

隨訪至2010年11月，發現肝內新發病灶，腹部CT增強掃描提示原發性肝癌。遂再次行TACE+RFA聯合治療，術後1個月複查腹部CT增強掃描示病灶完全滅活(圖7)。患者進入隨訪周期，每月複查B超，每3個月複查增強CT，肝內未見異常病灶。

至2012年3月，腹部CT增強掃描發現肝內新發小病灶，符合原發性肝癌表現(圖8)。患者進行第3次TACE+RFA聯合治療。術後1個月複查提示病灶完全滅活(圖9)。對患者繼續隨訪，病情穩定。

至2014年2月，患者肝內再次發現新發病灶(圖10)。對其進行第4次TACE+RFA聯合治療，經治療後，病灶再次被滅活(圖11)。患者繼續隨訪觀察，至2016年4月複查，肝內未見腫瘤存在征象。

分析討論

病例一肝移植、手術切除、RFA被認為是針對原發性肝癌的治愈性治療措施，其中RFA具有創傷小、恢複快、可重複操作的特點，在肝癌臨床治療中的應用愈加廣泛。對於肝內某些特殊部位的腫瘤，例如肝髒表麵、血管或膽管附近、髒器附近的腫瘤，RFA的安全性尚存在爭議。

本例患者腫瘤生長於肝髒表麵，增強CT提示動脈血供較為豐富，若直接行經皮RFA治療，出血風險較大。因此我們先予TACE治療，進行腫瘤供血動脈栓塞，阻斷其動脈血流，然後行超聲+CT定位下精準RFA術，最大程度降低RFA術中出血的風險。經術後嚴格隨訪1年，影像學檢查及腫瘤標誌物的動態變化提示局部病灶已徹底治愈，達到良好的治療效果。

肝髒表麵病灶RFA治療時，疼痛控製十分重要。我科與麻醉科密切合作，采用局麻結合靜脈基礎麻醉的方式，很好地解決了術中疼痛的問題。術後給予止疼、對症處理，患者恢複較快，短期內即可出院休養。因此，TACE、RFA兩種微創治療手段的結合，完全可以安全有效地滅活位於肝髒特殊部位如肝髒表麵的惡性腫瘤，取得與局部病灶手術切除一樣的效果，極具臨床應用價值。

病例二在我國，原發性肝癌常繼發於乙肝、肝硬化，癌灶往往為多中心起源。臨床上表現為腫瘤灶或多發，或隨時間的延續不斷出現新病灶。因此在治療過程中消滅單發的肝癌結節，並不能代表疾病的治愈。本例患者的治療經過提示在維持正常肝功能的情況下及時發現並消滅新生的肝癌結節具有極其重要的臨床意義。

TACE和RFA均為腫瘤微創治療手段，兩者相結合使得本例肝癌患者的治療具備以下特點。

1.可徹底治愈肝內特殊部位的肝癌結節。肝髒特殊部位如肝內血管附近、肝髒邊緣等往往成為RFA治療的難點甚至禁區。本例患者第1枚肝癌結節(圖5)和第3枚肝癌結節(圖8)，均位於上述特殊部位。我們利用TACE術，通過病灶內注入栓塞劑碘油乳劑，首先使病灶得以很好地“染色”，並徹底封閉腫瘤血管，使RFA治療時熱量分布得更加迅速、均勻。在B超結合CT精準引導下的RFA治療，在消滅局部癌灶的同時，有效地避免了血管損傷以及出血性並發症的發生。其中第3枚肝癌結節位於肝內較深的S7區域，臨近下腔靜脈、膈肌和肺髒，我們在RFA術前嚴格訓練患者控製呼吸幅度，采用CT引導，逐步、準確布針，避免傷及上述髒器(圖12)。RFA結束後，強化針道處理，有效避免了穿刺道出血的並發症發生。

2.可反複、多次治療肝內新生肝癌病灶。本例患者肝內病灶不同時期分4次出現在肝髒不同區域，符合多中心起源的特點。在TACE+RFA的聯合治療下，肝內病灶經曆了從完全緩解(CR)到疾病進展(PD)再到CR的過程，並反複多次。截至本文成稿時，患者肝內病灶保持CR狀態，肝功能完全正常。在這種必須進行反複多次治療的情況下，TACE和RFA兩種微創治療手段相結合，與傳統手術相比，其療效優勢明顯。

3.創傷小，恢複快，患者生活質量高。該患者從開始治療肝癌至今已7年，目前生活、工作完全正常，生活質量與常人無異。即使在每次微創介入手術治療期間，其不良反應輕微，恢複迅速，留院時間短暫，在成功控製病灶的同時，降低了患者的經濟負擔。

本例患者的治療經過說明，TACE、RFA這兩種微創治療手段結合，可有效地消滅肝內癌性病灶，控製肝癌的發展。而如何避免新生肝癌病灶的出現仍是今後有待解決的問題。

討論延伸總結我科2007-2014年行TACE+RFA治療的直徑>5cm的原發性肝癌患者資料，隨訪13~60個月，患者中位生存期為48個月，1、3、5年生存率分別為96.7%、69.5%、33.2%，進一步證實TACE聯合RFA治療對於大肝癌同樣安全有效。