病例簡介

入院病情摘要患者男性，69歲，主因“上腹不適1個月”來院。胃鏡可見胃竇小彎側淺表隆起性病變，20mm×15mm大小，表麵充血、粗糙不平(圖1)。活檢病理提示，胃竇黏膜可見不規則異型腺體密集排列，腺上皮中重度異型性，考慮為黏膜內癌(圖2)。

治療入院後超聲內鏡可見病變局部黏膜層增厚，厚度5.1~8.5mm，呈中低回聲改變，黏膜肌層連續中斷，固有肌層連續性存在。病變範圍為6.4mm×18mm(圖3)，靛胭脂染色可見病變輪廓(圖4)。窄帶成像(NBI)下放大觀察可見，病變中心部腺管開口呈乳頭狀，部分腺管開口紊亂，黏膜下毛細血管不規則、迂曲、增粗、形狀不一、口徑不一致，病變組織與正常組織之間可見明確分界線(圖5~6)。初步診斷為胃竇早期癌，擬行內鏡黏膜下剝離術(ESD)。首先應在病變邊界外3~5mm處標記;然後於黏膜下注射液體墊，病變提起良好，在標記外3~5mm處進行環形切開(圖7);之後貼近固有肌層進行黏膜下剝離(圖8)，直至病變完全切除(圖9)。術後病理提示，Ⅱa+Ⅱb病變(2.5cm×2cm)，鏡下可見腺體結構不規則、腺體之間吻合、不規則分支和出芽，上皮細胞極向紊亂，細胞核增大、核漿比升高、染色質深染，既有結構異型性又有核異型性(圖10)。病理診斷：(胃竇小彎)胃高分化腺癌為主，局灶中分化腺癌，癌細胞侵及黏膜肌，未見黏膜下浸潤，未見淋巴管、靜脈浸潤，未見潰瘍瘢痕，水平切緣及基底切緣切淨。

專家點評

中國是消化道腫瘤的高發區。在腫瘤排名的前六位中消化道腫瘤占據一半，嚴重危害人民健康。在與腫瘤多年鬥爭的過程中，我們得到了豐富經驗和深刻教訓，即重視腫瘤的早診早治才是根本所在。

消化道早癌是指病變不超過黏膜下層，其中局限於黏膜層的癌被稱作黏膜內癌。近年來，消化道早癌的內鏡診治取得了令人矚目的成績，新內鏡技術不斷湧現，內鏡診治理念日趨更新。目前內鏡切除治療已經成為早期胃癌的標準術式之一，ESD治療胃早癌可實現較高的整塊切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。

隨著ESD技術的發展，內鏡下切除的深度早已不局限於黏膜層和黏膜下層，內鏡下切除消化道黏膜固有層或全層在技術上已相對成熟，並衍生出一些新的內鏡治療技術，包括內鏡下肌層切除術、內鏡黏膜下腫瘤切除術、內鏡黏膜下隧道剝離術(ESTD)以及內鏡下全層切除術(EFTR)等，目前這些技術極大拓展了消化內鏡的治療領域。

但是，我們同時要注意到任何的治療手段都不是萬能的，ESD手術同樣存在切除是否完全、是否有淋巴結轉移、並發症相對較多、技術難度大，操作困難等問題，我們在臨床工作中需要謹慎評估早期胃癌行ESD治療的適應證，並且在ESD治療前充分評估胃早癌浸潤深度和周圍淋巴結轉移風險，要考慮到通過ESD治療患者是否能獲得最大收益。

術中還應注意及時處理並發症。穿孔是ESD治療的常見並發症，有效封閉穿孔是避免嚴重並發症的重要方法，目前臨床上主要應用金屬鈦夾夾閉、OTSC金屬夾係統及尼龍繩結合鈦夾荷包封閉法等，這些內鏡封閉穿孔的方法安全可靠，基本避免了患者因ESD穿孔需要外科手術治療的情況。

ESD術後還要進行可靠的病理學診斷，並在ESD術後定期行胃鏡和腹部CT等檢查隨訪。

消化道腫瘤的控製根本在早診早治，這一理念已得到大家的共識，作為治療早期消化道腫瘤的重要技術，ESD已不僅僅是一項單純的操作，而應當是包括適應證的選擇、手術過程的規範化、完整的病理分析、全程的患者隨訪在內的係統工程，隻有這樣才能使這項技術更好地造福患者。