病史及診斷病史

        患者，男性，53歲。

        2012年

        患者肺部CT檢查提示雙肺多發片狀、團片狀及粟粒樣結節影。

        2013年

        患者於外院行診斷性抗結核治療半年，複查肺部影像學檢查提示病變無明顯好轉，且範圍較前擴大。

        2014年3月

        患者因“左側鼻塞，伴左耳聽力稍下降近1個月”於我院耳鼻喉科行電子鼻咽鏡檢查，發現左側咽隱窩新生物。

         2014年4月14日

        患者行鼻咽部新生物活檢術，術後病理檢查提示(左側鼻咽部)黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤);免疫組化提示腫瘤細胞CD20(+)、BCL-2(+)、Kappa(+)、IgM(+)、Lamda(-)、CD21(FDC網縮小)、CD23(FDC網縮小)、CD3(-)、CD10(-)、BCL-6(-)、MUM-1(-)、CD5(-)、CyclinD1(-)、IgD(-)。

        2014年4月19日

        患者收入我科，行全身正電子發射體層攝影(PET)/CT檢查，提示鼻咽後壁增厚，代謝增高;胃大彎側胃壁增厚，代謝增高;右中下肺及左肺葉團片影，代謝增高;以上病灶考慮惡性淋巴瘤浸潤可能，全身其餘探測部位未見明顯淋巴瘤病變及浸潤征象(圖1)。

        胃鏡檢查提示胃竇多發糜爛充血，胃體大彎側腫脹增厚;超聲內鏡提示胃體大彎黏膜肌層明顯增厚，最厚處1.8cm。肺部CT提示雙上肺肺氣腫，雙肺局部肺大泡形成;雙肺多發片狀、團片狀高密度影，雙肺多發粟粒狀結節影;雙側胸膜增厚、粘連。

        分別於胃鏡下行胃體組織活檢和CT引導下經皮右下肺組織活檢，病理報告均為MALT淋巴瘤。

        血常規、肝腎功能、血沉、乳酸脫氫酶、血β2-微球蛋白檢查等均正常;13C呼氣實驗檢測幽門螺旋杆菌(Hp)陰性;心電圖、心髒彩超、骨髓細胞學等檢查未見明顯異常。

         診斷

          MALT淋巴瘤ⅣA期(累及鼻咽、雙肺、胃)

         治療經過

        該患者鼻咽、胃體、胃竇、雙肺多發病變，均為結外器官，並且病變範圍廣泛，故初始治療以化療為主。

        考慮初始治療若給予全量化療，有胃穿孔風險，遂分別於2014年5月5日和5月27日，行利妥昔單抗375mg/m2ivd0+環磷酰胺400mg/m2ivd1+多柔比星25mg/m2ivd1+長春新堿1mgivd1+潑尼鬆60mg/(m2?d)pod1～5(R-miniCHOP)方案2個周期化療，過程順利。2個周期化療結束後經PET/CT療效評價為部分緩解(PR)。

        2014年6～10月，患者接受了6個周期利妥昔單抗375mg/m2ivd0+環磷酰胺750mg/m2ivd1+多柔比星50mg/m2ivd1+長春新堿1.4mg/m2ivd1(每次≤2mg)+潑尼鬆100mgpod1-5(R-CHOP)方案。6個周期化療結束後，經PET/CT療效評價為PR(肺部少許殘留，圖2);分階段予胃、鼻咽及肺殘留病灶放療，照射劑量為24Gy/12f。

        全部治療於2015年1月結束，患者隨訪至今，病情無明顯進展。

        討論

        黏膜相關淋巴組織(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)有原發性的淋巴組織，如小腸集合淋巴結(Peyer’spatches，PP)、Waldeyer淋巴環;有繼發性的淋巴組織，如胃、支氣管、涎腺、淚腺、結合膜及甲狀腺等。MALT淋巴瘤是邊緣區B細胞淋巴瘤中最常見的類型，占邊緣區B細胞淋巴瘤的50%~70%、占所有淋巴瘤的7%~8%。

        黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)的臨床表現因發生部位的不同而呈現多樣性，總體上發展較為緩慢，屬於惰性淋巴瘤。胃腸道是MALT淋巴瘤最常累及的部位，其次是肺、涎腺、眼附屬器、甲狀腺、皮膚等部位。

        盡管MALT淋巴瘤多為局限性病變，診斷時多為Ⅰ、Ⅱ期，但全麵完善的分期檢查非常必要。25%~35%的患者在診斷時可有多個結外部位的受累，這在非胃腸道的MALT淋巴瘤中尤為常見。雷德勒(Raderer)等人報告了46%的非胃腸道MALT淋巴瘤患者可以有多發的結外病變。該患者在本院就診時以鼻部的症狀為主訴，經活檢證實為鼻咽部MALT淋巴瘤，隨後的全身正電子發射體層攝影(PET)/CT發現肺部及胃代謝異常病灶，相應部位的活檢證實為MALT淋巴瘤。因此，全麵完善的檢查對於MALT淋巴瘤患者的準確分期尤為重要。

        MALT淋巴瘤的臨床特點

        MALT淋巴瘤累及肺組織影像學表現複雜多樣、多不典型。肺部CT可表現為多發大片實變影、腫塊影和多發結節影，肺間質改變表現為小葉間隔增厚等，其中以多發大片實變影最常見。

        雖然肺MALT淋巴瘤的CT表現不典型，但以下征象對於診斷該病有一定的幫助。首先是支氣管氣相征，表現為大片實變或腫塊中出現支氣管透亮影。其次是血管造影征，表現為在CT增強掃描圖像中，實變影或腫塊中出現血管明顯充盈。最後是灌注征，表現為在肺組織與縱膈交界處腫瘤緊貼縱隔生長，將肺組織與縱隔交界空間完全填滿。

        該患者2年前出現肺部多發結片樣實變，曾接受診斷性抗結核治療，但肺部影像學未改善，反呈緩慢加重趨勢。患者於我科就診時已被明確診斷為鼻咽部MALT淋巴瘤，擬進行利妥昔單抗+環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼鬆(R-CHOP)方案的化療。考慮到化療聯合利妥昔單抗可能增加患者結核播散的風險，明確患者是否存在結核感染非常必要，故對患者肺部病灶進行了穿刺活檢，最終明確診斷。

        18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT在淋巴瘤的診斷、分期、療效評估中的作用越來越受到關注，但對於疾病經過相對惰性的MALT淋巴瘤中，其顯示能力仍存在爭議。該患者全身PET/CT檢查提示鼻咽、肺及胃的病灶均可見代謝異常增高，為確定活檢部位提供了依據，但組織病理學檢查對淋巴瘤的診斷仍不可或缺。

        MALT淋巴瘤的治療原則

        MALT淋巴瘤是臨床經過相對惰性的惡性腫瘤，根據所累及部位可分為胃MALT淋巴瘤和非胃MALT淋巴瘤而有不同的治療原則。

        對於局限期胃MALT淋巴瘤，幽門螺旋杆菌(Hp)(+)患者首先應行抗Hp治療。根除Hp治療可使約80%局限期胃MALT淋巴瘤患者獲完全緩解(CR)，但伴t(11;18)易位患者可能對該治療無效。對於抗Hp治療失敗或Hp(-)的局限期胃MALT患者，局部放療是最合理的選擇。有研究表明，胃MALT淋巴瘤患者接受單純放療後，90%達到CR，5年無進展生存(PFS)率約98%。存在放療禁忌證的患者可接受烷化劑化療、利妥昔單抗治療等。晚期胃MALT淋巴瘤患者有下列治療指征之一應接受係統性治療：有症狀、胃腸道出血、重要器官功能受損、大腫塊、病情穩步進展、患者有治療意願。單純免疫化療或免疫化療聯合局部放療是晚期胃MALT淋巴瘤的合理選擇之一。

        非胃MALT淋巴瘤的治療目前無統一標準，根據疾病原發部位不同可采取不同治療策略。乳腺、甲狀腺MALT淋巴瘤可考慮單純手術治療，完全手術切除患者目前無證據支持術後須行輔助化療、免疫化療或放療等。放療是局限期非胃MALT淋巴瘤治療的首要措施。最新美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南稱，即使是多個結外部位同時受累，在放療技術允許情況下，對各受累部位放療也可行。與其他類型的B細胞淋巴瘤類似，對於晚期非胃MALT淋巴瘤，免疫化療或化療仍是重要治療手段。

        多個結外部位同時受累MALT淋巴瘤並不多見，本例患者同時累及鼻咽、肺和胃，無論是原發胃MALT淋巴瘤還是非胃MALT淋巴瘤，分期均為Ⅳ期。對於這類晚期MALT淋巴瘤患者，盡管無標準的一線治療，免疫化療聯合放療仍是合理的選擇。

        鼻咽、肺、胃等多個結外部位同時受累的MALT淋巴瘤並不多見，其臨床經過呈惰性，放療是結外MALT淋巴瘤的重要治療手段，免疫化療聯合放療是治療晚期MALT淋巴瘤的合理選擇之一。