病例分析：

患者，男性，62歲，跌倒後，肩膀越來越疼。全科醫生要求該患者進行放射檢查（圖1）。

圖1右肩前位X光平片

僅根據影像學檢查，需要的下一步檢查是什麼？

答案提示：胸部和上腹部計算機斷層掃描（CT）。

圖2肩X光片顯示一空洞性肺結節，約2cm。很可能是原發性肺癌，需要轉診至肺癌多學科小組。

圖2右肩前位X光平片，紅色箭頭指示一空洞性肺結節

討論

影像學檢查的偶發結果取決於檢查方式和人群，但是當橫斷麵成像被考慮時，它約占23%。在非特異性初步診斷患者中，這種方式所占比例更高。很多孤立性肺結節是通過因其他原因開展的影像學檢查結果發現。

意外的發現，特別是在組織中，並不是主要的焦點，可能很難被發現。“框架效應偏差”或“定向錯誤”是個人在一種結構框架下不能觀察到明顯異常的現象，因為他們更關注與臨床影像相關的其他部位——例如，檢查肩關節疼痛的原因。

在一些病例中，患者會有一些結構病因——例如，肱骨骨折。在上述病例中，可能會出現一個“satisfaction of search”錯誤風險，操作者會停止檢查其他部位，因為他們認為已經解決了臨床問題。

在並非所有影像學結果都能正常報告的環境下，意識到這些潛在缺陷是很重要的。一種檢查成像的結構化方法，包括複查經常遺漏的病理區域以排除“最後檢查（final check）”，有助於避免這些錯誤。

患者結局

該例患者接受了胸部和腹部CT掃描，隨後取了活檢，證實為T2N0M0原發性肺腺癌。對給患者予以手術切除，2年隨訪時仍無病。

Get要點：

✔當複核放射影像時，要注意錯誤類型，同時嚐試一種係統性、結構化方法包括複查病理區域。

✔當觀察到空洞性肺結節時，請立即轉診至肺癌多中心小組或與醫生溝通開展進一步的適當檢查。

知識鏈接》》》

宿主的不同影像學表現可用於肺癌分期，經常聯合使用可對肺癌分期進行精確評估。常規胸片經常是肺癌偶然首次發現的手段。這可以粗略的評估原發腫瘤的大小，並可能顯示縱隔淋巴結腫大。與原發腫瘤相關的非特異性發現包括胸腔積液、肺不張、堵塞性肺炎，和縱隔擴大。

對比增強計算機斷層掃描（CT）是肺癌分期的最常用工具之一。可對原發性腫瘤進行較好的可視化，可精確測量腫瘤大小和胸腔內侵襲程度。國家肺篩查試驗報告指出，對於肺癌的診斷，低劑量螺旋CT掃描的靈敏度為94.4％，特異性為72.6％，陽性預測值為2.4%和陰性預測值為99.9％。

對碘造影劑過敏或有潛在縱隔受累可決定治療計劃的患者，可能需要進行磁共振成像（MRI）。不幸的是，胸部MRI的空間分辨率不如CT掃描精確，並且受限於呼吸和心髒的運動偽像，由於圖像采集時間更長。

一旦發現可疑的肺腫塊，通常下一步工作是獲得活檢組織進行正確診斷。對於周圍型腫瘤，可通過放射性指導來實現。最常見的方法是CT引導下的經皮活檢。此方法的準確性取決於多種因素，包括原發性腫瘤的大小；已報告的假陰性率約為10%。各種活檢方法獲得的樣本之後進行組織學分析以確定腫瘤類型，並排除良性腫瘤。

文獻來源：Sharp shoulder pain, getting worse, after a fall，BMJ 2017;356:j571 doi：10.1136/bmj.j571（Published 2017 February 16）