患者女性，51歲，自訴體健，體型稍胖，吸煙約30餘年，每天20餘支。否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史，否認肝炎及結核等傳染病史，否認重大外傷史及手術史。患者緣於3月餘前無明顯誘因出現咳嗽、咳白色泡沫狀痰，晨起時咳嗽明顯，咳嗽劇烈時伴左側胸部隱痛，偶伴乏力、盜汗，無發熱，無胸悶、氣短，無心慌、心悸等不適。未予特殊重視，在當地診所診治，給予止咳、抗感染等藥物治療後，患者感上述症狀改善不明顯，2月餘前症狀逐漸加重出現痰中帶血並咯鮮紅色血，每日約20-30ml，遂到榆林市第二醫院就診。

　　行胸部CT檢查提示：左上肺可見纖維條索狀影及斑片狀實變影；考慮診斷為“肺癌”，未予治療，為進一步診治遂來院。患者自發病以來精神、飲食欠佳，大小便無明顯異常，體重下降約3 kg。入院後複查胸部CT提示：左上肺可見大片高密度實變影，較之前影像學增加改變明顯，縱隔內可見腫大淋巴結。

　　血氣分析提示：pH:7.45，氧分壓(PO₂)76 mmHg，二氧化碳分壓(PCO₂)41 mmHg，碳酸氫根(HCO₃^-)28.1 mmol/l，血氧飽和度(SaO₂)95.7%；血常規提示：白細胞7.95xl0^9/L，紅細胞4.12xl0^9/L，血小板241xl0^9/L，血紅蛋白111g/L，淋巴細胞百分比19.6%，中性粒細胞百分比72.3%；空腹葡萄糖8.05 mmol/1。C反應蛋白31.7 mg/l；紅細胞沉降率77 mm/h；肝腎功能、電解質正常；自身抗體係列基本正常；冷凝集試驗陰性；肺炎衣原體、支原體陰性；補體正常，甲功正常；尿糞常規未見明顯異常。向患者家屬交代病情後行電子支氣管鏡組織活檢及CT引導下肺穿刺活檢，病理結果均提示為炎性病變，支氣管鏡組織活檢抗酸染色陰性，肺穿刺活檢腫瘤免疫組化標記陰性。結明試驗陰性；結核菌素試驗(PPD)試驗陰性；而後診斷為“肺炎”給予鹽酸莫西沙星+羅氏芬抗感染治療，2周後複查胸部CT提示雙肺炎症較前明顯吸收。

討論

　　社區性獲得性肺炎通常急驟起病，以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征。肺癌是最常見的肺原發性惡性腫瘤，早期表現隱匿，常見有刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰、呼吸困難、胸悶、發熱等，40歲以上，長期吸煙等高危人群應特別注意。此例患者51歲，自訴既往體健，既往有吸煙史30餘年，病程3個月餘，期間無發熱，以咳嗽、咳痰等為主要症狀，伴大量白色泡狀痰，後期出現咯血，影像學提示左肺中上葉大片實變，縱膈淋巴結腫大。血常規基本正常，無明顯肺炎臨床體征，當地醫院根據病史經驗性診斷為“肺癌”，轉科後詳細追問病史，患者有家族性糖尿病遺傳病史，患者人院後多次查血糖明顯升高，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)試驗陽性，2型糖尿病診斷明確，糖尿病病人由於代謝紊亂、營養失衡及免疫損傷，屬於肺結核和感染好發人群，臨床表現可不典型，起病隱匿，結合患者C反應蛋白、紅細胞沉降率等指標明顯升高，綜合考慮診斷上首先考慮為炎性病變，腫瘤待排，於是向患者家屬交代病情後最終行經皮肺穿刺活檢及時明確了診斷。

　　此例病例給我們的教訓是對於“肺部陰影”性質待查的患者，不能僅憑臨床經驗急於下結論，應詳細全麵了解病史後及時全麵完善相關檢查後以進一步明確診斷。經皮肺穿刺活檢術手術創傷性小，病人較易耐受，診斷準確率高，近年來在臨床工作中廣泛應用，對於“肺部陰影”鑒別診斷具有重要意義。