真實病例

見圖1~2

患者男性，56歲，既往體健，因體檢時發現縱隔腫物2天入院，體格檢查並無特殊發現。 患者最有意義的檢查是肺部增強CT()

肺部增強CT可見縱隔內心包右旁見多發結節樣軟組織密度影，大小約2.1-6.5cm，增強掃描不均勻強化。左側鎖骨胸骨端後下方水平，上縱隔血管間見不規則樣軟組織影，最大層麵大小約3.9x2.5cm，增強掃描略有強化。

▲圖1

▲圖2

影像診斷：縱隔內心包右旁多發軟組織影，待除外惡性。

綜合患者情況，我們決定行手術治療

術前討論

該患緣於2天前行體檢時發現縱隔腫物，就診於當地醫院行肺部多排CT示：縱隔內占位病變，建議手術治療。查閱相關檢查後，認為腫物較大，且與周圍組織界限不清，術中可能行肺部分切除及心包切除術，術中行快速病理，根據病理決定具體術式。

術中全程記錄

術中於右側腋中線第七肋間做一切口，長約2cm，逐層切開，囑麻醉醫生改單肺通氣，於第七肋間進入胸膜腔，胸腔鏡探查發現，胸膜腔內無粘連，無胸腔積液。

於腋前線第三肋間及腋前線第六肋間各做一切口，長約2cm，逐層切開，進入胸膜腔。顯露右側縱隔胸膜。以卵圓鉗夾持縱隔胸膜，分離縱隔胸膜，鈍性分離胸腺及周圍脂肪組織，見胸腺腫物大小約10cmX8cmX6cm，與右肺中葉、心包粘連緊密，質地較脆，血運豐富。

分離胸腺、腫物及周圍脂肪組織，切除部分縱隔胸膜，使用鏡下切割閉合器切斷部分右肺中葉，切除部分心包，完整取出胸腺腫物。電刀止血，處理殘餘創麵，徹底止血，創麵噴灑止血微球，衝洗吹肺，肺膨脹良好，再次檢查無活動性出血。

什麼是胸腺瘤

胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，雖然各年齡段均可發生胸腺瘤，但絕大多數是在50～60歲，兒童胸腺瘤非常少見。胸腺瘤的發生率男女之間的差別不明顯。大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床症狀，多是在胸部X線體檢時被查出腫瘤。

胸腺瘤鏡下分型

①上皮細胞型胸腺瘤即上皮細胞占腫瘤細胞總數的66%以上

②淋巴細胞型胸腺瘤即淋巴細胞占腫瘤細胞總數的66%以上

③均不符合上述兩種類型腫瘤時劃歸混合型胸腺瘤

④腫瘤由變異的上皮細胞構成的劃歸紡錘形細胞型胸腺瘤

治療首選外科手術治療

胸腺瘤一經診斷即立即外科手術切除。究其原因是因為腫瘤位置特殊，如果任由腫瘤繼續生長增大，壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床症狀;同時，單純從臨床和X線表現難以判斷腫瘤的良惡性;而且即使是良性腫瘤也可以發生惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。

胸腺瘤和肌無力

重症肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%～70%患者伴有重症肌無力。而重症肌無力患者中有10%～30%合並有胸腺瘤。

胸腺瘤導致的肌無力，發病年齡一般比單純肌無力病人大10～15歲，比單純胸腺瘤的平均發病年齡年輕一點。重症肌無力和胸腺瘤常同時出現，偶爾重症肌無力可在發現胸腺瘤以後若幹年才出現，或者胸腺瘤切除術後數天或數年才出現。

通常來說，合並重症肌無力的胸腺瘤以混合型多見，其次為淋巴細胞型與上皮細胞型，梭形細胞型最少見。胸腺瘤可能有兩種作用，一種是產生自家免疫反應，另一種是作為自身抗體能抑製自家免疫反應，如果切除了第一種反應的胸腺，有助於治療重症肌無力，而切除了抑製自身免疫反應的胸腺瘤後，則產生或加重重症肌無力。胸腺瘤伴重症肌無力的預後較單純胸腺瘤為好。其可能原因在於胸腺瘤伴重症肌無力易早期發現。

手術更凶險，管理需謹慎

肌無力合並胸腺瘤術後大多病情不平穩，危象的發生率遠較未合並胸腺瘤者為高，也是術後早期死亡的主要原因。

因此臨床上對於肌無力合並胸腺瘤的病例，手術後應警惕危象的發生。要特別警惕感染的發生，尤其要重視肺部感染，肺部感染往往是導致病情波動和危象發生的重要原因。術前術後均應該積極防治。

同時合理應用膽堿酯酶藥物也十分重要，術前使用抗膽堿酯酶藥物，以能控製病人症狀的劑量為宜，既要防止抗膽堿酯酶藥物用量不足而出現肌無力危象，也要防止藥物過量導致膽堿能危象，由於臨床上術後這兩種危象有時候難以鑒別，因此無論發生膽堿能危象或肌無力危象，都要密切關注患者呼吸狀況，必要時行機械通氣支持治療。