近年來，腹膜轉移作為轉移性胃癌的治療熱點和難點問題在臨床治療中備受關注。2017年5 月，《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》的刊發，規範了胃癌腹膜轉移的診斷、分期、預防和治療，對此類患者的規範診治起到了有益的指導和幫助作用。2017年9月26日中國臨床腫瘤學會(CSCO)年會召開期間，S-1(愛斯萬?)衛星會同期順利召開。邀請中山大學附屬腫瘤醫院徐瑞華教授、周誌偉教授擔任主席，北京大學腫瘤醫院張小田教授、浙江省腫瘤醫院應傑兒教授做大會報告，旨在通過解讀胃癌腹膜轉移專家共識，探討晚期胃癌的轉化治療，與廣大同仁共同交流，以期在日後的臨床實踐中不斷總結優化治療方案，改善胃癌患者的生存質量。現擷取會議部分精粹內容，與廣大讀者分享。

        集結專家力量，推動胃癌腹膜轉移診療規範化進程

        胃癌是嚴重威脅人類健康的一種惡性疾病，全球胃癌每年新增95萬例，其中中國患者就占了將近一半。腹膜轉移是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一，將近20%的胃癌患者在術前或術中診斷中有腹膜轉移，超過50%的T3/4期患者在根治性切除術後發生腹膜轉移，且腹膜轉移患者預後極差。

        為了規範胃癌腹膜轉移的診斷和治療，製定合理有效的多學科綜合治療方案，中國抗癌協會胃癌專業委員會組織國內胃癌領域權威專家製定了《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》(以下簡稱“共識”)。本共識以循證證據及臨床現實為基礎，以綜合國內胃癌領域專家認知為原則而撰寫，對臨床實踐具有重要的指導意義。

        本共識主要涉及以下5方麵內容：

        發生機製

        胃癌腹膜轉移的發生機製尚不完全明確，“種子土壤”學說是目前認可度較高的發生機製理論。

        診斷與分期

        影像學診斷胃癌腹膜轉移難度較大，推薦CT作為胃癌腹膜轉移的主要檢查手段;診斷性腹腔鏡檢查是有創檢查，適用於進展期胃癌的治療前診斷、術前治療後的療效評價;腹腔遊離癌細胞檢查主要采用腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查，陽性結果可作為Ⅳ期胃癌的獨立診斷標準;血清標誌物的敏感性與陽性預測值較差，僅作為輔助診斷。結合我國目前現狀，推薦采用日本胃癌學會製定的腹膜轉移分期標準(PX：有無腹膜轉移不明者;P0：無腹膜轉移;P1：有腹膜轉移)。

        預防

        胃癌腹膜轉移的風險因素包括TNM 分期T3/4 及N+、淋巴結外浸潤、Borrmann分型Ⅲ/Ⅳ以及Lauren分型彌漫型，其預防措施除外科無瘤技術及預防性腹腔熱灌注化療外，口服氟尿嘧啶類藥物[替吉奧(S-1)]單藥或聯合奧沙利鉑的術後輔助化療是降低術後複發和轉移的有效手段。ACTS-GC研究5年結果證實，S-1術後輔助化療較單純手術顯著降低了患者5年死亡風險[5 年總生存率(OS)分別為71.7%和61.1%，風險比(HR)=0.669，95%可信區間(CI)，0.540~0.828]，腹膜轉移發生風險降低31%。G-SOX研究證實，S-1+奧沙利鉑(SOX)方案一線治療晚期胃癌腹膜轉移患者獲益更大。目前，S-1+奧沙利鉑(SOX)方案是最受關注的胃癌圍手術期化療方案，有多項相關研究正在進展過程中。

        治療

        全身係統化療是晚期胃癌的一種有效治療方式，優於最佳支持治療。腹腔灌注化療(IP)可以提高局部藥物濃度，降低全身副反應，由於腹膜轉移是全身係統性疾病的局部反應，因此全身係統化療仍為核心方案，腹腔灌注化療為補充。2016年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會報告的PHOENIX-GC研究，是全球唯一治療胃癌腹膜轉移有效的Ⅲ期研究，其結果顯示，在全分析集(FAS)人群中，SP(S-1+順鉑)組和IP[紫杉醇(PTX)腹腔灌注聯合S-1+PTX全身化療]組的OS未見顯著統計學差異(P=0.080)。但在符合方案集(PPS)中，則顯示出統計學差異(P=0.022)，特別是在中量腹水的患者中，兩組的差異明顯(13.0個月對6.8個月，HR=0.38)。在校正患者腹水量等不平衡因素後，FAS人群的OS 在SP 組顯著優於IP 組(HR=0.59，P=0.0079)。對患者繼續隨訪，進一步分析顯示，在FAS 人群、PPS 人群以及校正後的FAS人群中，IP組的3年OS率顯著優於SP組(圖1)，確證了IP方案控製腹水對腹膜轉移患者預後的意義。

        並發症的處理

        當胃癌腹膜轉移患者出現癌性腹水和腸梗阻等並發症時，患者生活質量及預後較差。針對並發症，目前治療手段包括對症治療和抗腫瘤治療。總之，腹膜轉移一直以來是胃癌治療的難點，《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》的出台對國內胃癌腹膜轉移的預防和規範診治可以起到有益的指導和幫助作用。希望廣大臨床工作者能夠在疾病早期關注高危患者，有效預防腹膜轉移的發生，對於已發生腹膜轉移的患者做到及早發現，通過多學科綜合診治方案，提高療效，延長生存並改善生活質量。

        晚期胃癌轉化治療的新希望

        全身係統化療是Ⅳ期胃癌患者的主要治療手段，但目前，雖然患者化療緩解率較高，但中位生存期(MST)徘徊在13~15個月左右，並且由於患者耐藥或毒性反應，化療不能持續長期進行。姑息性手術也是可供選擇的治療方案之一，但其對於改善患者生存的作用仍然存在爭議。REGATTA研究顯示，對於伴有單一不可治愈因素的晚期胃癌患者(腹膜轉移者占75%)，直接手術貫序化療與單純化療相比並無明顯生存獲益。

        近年來，隨著晚期結直腸癌轉化治療、外科準確病期評估及有效藥物應用的發展，轉移性胃癌治療外科手術原則，已從單純切除原發病灶轉變為“根治性”切除原發病灶及所有轉移病灶，從而延長患者生存期乃至治愈部分患者。因此，對於晚期胃癌，隨著新型化療藥物的應用及化療方案的優化，包括新輔助化療、轉化治療及圍手術期化療在內的聯合化療受到越來越多的關注。

        新輔助化療是通過術前化療，使可切除患者的腫瘤降期並抑製微轉移;轉化治療是指不可切除患者在化療有效後，實施R0手術切除腫瘤，而圍手術期化療是指在手術前後實施的化學治療。

        日本JCOG0405研究顯示，采用S-1聯合順鉑新輔助化療方案，患者5年生存率超過50%，R0切除患者3年和5年無複發生存率均為50%。CY-PHOENIX研究顯示，IP(PTX腹腔灌注聯合S-1+PTX全身化療)方案化療後胃切除(+)患者的OS率顯著高於胃切除(-)患者(圖2)，患者1年OS率為84.2%(95%CI，68.2%~92.6%)(圖3)，36例(94.7%)患者IP方案治療後發生了腹水轉陰。2017ASCO年會報道的FLOT-4研究提示了圍手術期化療的重要作用。2017年美國醫學會雜誌(JAMA)報道的FLOT-3研究表明，在一定範圍內的胃/胃食管結合部腺癌患者，新輔助化療後手術切除，手術患者與未手術患者的OS分別為31.1個月和15.9個月，患者獲得明顯生存獲益。越來越多的研究表明，藥物轉化治療已在亞洲人群中取得初步進展。

        術前新輔助腹腔與全身聯合化療(NIPS)策略最早由日本研究團隊報道，係針對晚期胃癌腹膜轉移的轉化治療方法。多項研究已證實，NIPS+手術是一種有效的治療方式。在我國，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院牽頭開展的腹膜轉移晚期胃癌患者的Ⅲ期多中心NIPS研究正在進展過程中，患者將以2︰1 的比例，隨機進入NIPS組(PTX腹腔灌注聯合S-1+PTX全身化療)及PS組(S-1+PTX全身化療)接受治療，期待其提供進一步的有效證據。

        目前，NIPS等轉化治療還在探索中，針對晚期胃癌的轉化治療還有很多問題有待進一步探索及驗證，期待在未來，中國參與在內的FACO 國際多中心研究及FLOT-5研究能夠為胃癌轉化治療提供更多更充分的循證依據。