對於乳腺癌的內分泌治療，感覺是非常熟悉，但其實仍然帶有一些神秘感。熟悉是因為內分泌治療已經是乳腺癌治療中一種很成熟的模式，神秘是因為在臨床診療中仍然有一些問題尚待解決，比如如何選擇最合適的治療人群，繼而選擇最合適的內分泌藥物，從而實現真正的個體化治療。目前國內有幾項重磅研究正在進行。這些研究從中國的臨床實際出發，著眼於中國激素受體陽性的乳腺癌患者，對於今後晚期乳腺癌的治療具有非常大的指導意義。究竟這些研究的背景、意義如何，解決哪些問題，接下來請看從2017 CSCO年會乳腺癌內分泌專場發來的資訊速遞。

        1.FRIEND研究：頭對頭比較一線氟維司群和AI治療“純粹”輔助非甾體類AI失敗或進展絕經後MBC患者的療效

        國外證據證明了氟維司群500mg療效優於AI，但還沒有針對非甾體類AI治療失敗後氟維司群500mg和甾體類AI的直接對比數據。基於這個空白，在徐兵河教授的領導下啟動了FRIEND研究。FRIEND入組的是絕經後激素受體陽性、輔助治療接受過非甾體類AI兩年以上的患者。研究分為氟維司群500mg和依西美坦25mg兩組。另外該研究會檢查是否有ESR1基因突變，並分析ESR1突變對甾體類AI和氟維司群的療效是否有影響。FRIEND的研究結果可以為MBC治療藥物的使用順序、用藥的人群選擇及對ESR1突變的認識提供一個更為清晰的思路。目前研究已經啟動了一年左右，預估將在2018年入組結束。

        絕經後之“溫故而知新”：截至目前，氟維司群500mg已經成為晚期乳腺癌治療的新標準。針對沒有接受過內分泌治療的患者，FALCON研究給出了直接對比的證據，氟維司群相比AI是更優的一線選擇1。針對輔助非甾體類AI治療失敗或進展的患者，AI互換並不能使患者獲益，AI互換的PFS僅3個月左右。中國指南中建議盡量不重複使用輔助治療用過的藥物2。SOFEA研究的結果表明在ESR1突變的亞組中，含氟維司群250mg治療方案的PFS顯著高於依西美坦(5.7個月vs. 2.6個月P=0.02)3。BOLERO-2研究顯示，NSAI治療失敗後換用依西美坦單藥之後的緩解率僅為0.4%4。這些數據雖然不是頭對頭比較的研究，但給予了良好的參考。基於這些研究中氟維司群良好的表現，有理由期待FRIEND研究中氟維司群500mg獲得優勢結果。

        2.PROOF研究：比較卵巢功能抑製聯合阿那曲唑和卵巢功能抑製聯合氟維司群治療絕經前/圍絕經期晚期乳腺癌患者有效性和安全性

        國內超過一半的女性乳腺癌患者是絕經前患者5，因此針對於絕經前以及圍絕經期的晚期乳腺癌患者，國內的臨床實踐情況與國外有所不同。因此針對於這部分病人，由解放軍307醫院江澤飛教授領導的PROOF研究比較卵巢功能抑製聯合阿那曲唑和卵巢功能抑製聯合氟維司群的有效性和安全性。目前研究仍然在臨床入組中，目前入組超過220例患者。初步顯示安全性良好，有效性則有待進一步評估。

        絕經前/圍絕經期之“溫故而知新”：PALOMA3研究結果顯示氟維司群±戈舍瑞林聯合安慰劑治療絕經前既往內分泌進展MBC的PFS達到了5.6個月，與絕經後患者的療效一致6。MONARCH 2研究同樣也納入了絕經前/圍絕經患者(16%-19%)，結果表明氟維司群治療總體人群的PFS也達到了9.3個月7。以前基於氟維司群在絕經後患者的良好療效，鑒於絕經前患者的治療藥物選擇參考絕經後患者的原則，氟維司群是絕經前/圍絕經期MBC的一線選擇。同樣比較期待PROOF研究的結果。

        3.FANCY研究：全球範圍首個氟維司群用於ER(+)、HER2陰性的絕經後晚期乳腺癌維持治療的研究

        在臨床實踐中，部分腫瘤負荷比較大、腫瘤進展迅速、症狀明顯的ER(+)、HER-2(-)的晚期乳腺癌患者，需要在短期控製腫瘤、緩解症狀，因此一線選擇化療。而當患者具有臨床獲益CR、PR或SD>6個月，後續選擇化療還是內分泌進行維持治療。FANCY是一項評估絕經後激素受體陽性晚期乳腺癌患者經一線化療後，使用氟維司群內分泌維持治療的臨床研究。2017年ASCO會議的結果顯示氟維司群一線維持治療的PFS高達16.1個月，亞組分析還顯示，對於既往內分泌治療敏感的患者更能從內分泌維持治療中獲益8。

        化療後維持治療之“溫故而知新”：化療因不良反應而難以耐受，比較難以維持。況且既往韓國的一項GT維持化療研究的PFS僅為7.5個月9。而晚期乳腺癌患者在盡可能延長總生存的時候要改善生活質量，因此，氟維司群500mg是化療後維持治療的優勢之選。

        綜上，從臨床證據的科學性角度出發，無論是針對絕經前/圍絕經期、絕經後晚期乳腺癌，還是化療後一線維持，氟維司群都可以作為晚期乳腺癌的內分泌優選藥物(我們一起期待FRIEND和PROOF研究的結果)。另外，從治療負擔的經濟性角度出發，氟維司群基於卓越的療效和安全性，在今年7月被納入全國醫保報銷乙類目錄，目前北京、浙江、河南、天津、山東等13個省市正式執行新的醫保報銷政策。相比進入醫保前，極大地減輕了患者的治療負擔，讓更多的患者享受更優化的治療。

        參考文獻：

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        2.中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範(2015版).中國癌症雜誌.2015;25(9)：641-703.

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