2017年9月27日~9月29日，第20屆全國臨床腫瘤大會暨2017年CSCO學術年會在福建廈門隆重召開，在CSCO海峽兩岸乳腺癌專場中來自哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院的張清媛教授發表了《年輕乳腺癌患者的生育保護》的精彩演說。

        一、年輕乳腺癌患者生育需求

        1.乳腺癌流行病學

        乳腺癌是女性常見疾病，在歐美他的發病率遠高於亞洲，每8位美國女性當中就有1位在一生中有機會被確診為乳腺癌，隨著中國生活方式的西方化，乳腺癌的發病率也逐年升高，2015年，每10個中國女性新發腫瘤中，有1.5個為新發乳腺癌患者。

        2.我國乳腺癌發病年齡更輕

        發達國家，乳腺癌的發病率隨著年齡的增加而升高，在70-74歲達到發病高峰，中位年齡64歲，我國乳腺癌發病率的曲線呈雙峰模型，在50歲及70歲都顯示出發病的高峰，中位發病年齡為48~50歲。

        3.年輕乳腺癌女性對生育問題的考慮

        歐洲通過前瞻性的調查HOHO study即歐美年輕女性如何應對乳腺癌及妊娠，表明了

        2/3患者在診斷時會與醫師討論未來生育問題，並且可能影響最終的治療決策。

        4.乳腺癌患者妊娠的按群星仍受到質疑

        61%谘詢治療對生育影響，僅4%實施生育保護，懷孕成功。

        造成這樣結果的原因包括：患者顧慮和恐懼，醫生的負麵影響。(妊娠增加複發風險、35%被建議終止妊娠)

        二、乳腺癌患者妊娠對預後的影響

        1.乳腺癌患者妊娠對預後的影響

        2011年薈萃分析1244例病例和1814例對照，納入14項合格的研究，確診乳腺癌治療後妊娠比未妊娠死亡風險降低41%。

        另外一項多中心、回顧性隊列研究表明乳腺癌治療後妊娠對DFS無顯著影響。

        同時ASCO2017發表：多中心長期隨訪研究：激素受體陽性年輕乳腺癌患者妊娠後不增加複發風險。

        2.乳腺癌女性妊娠指南和建議

        乳腺癌患者治療後妊娠不增加疾病複發風險

        不影響生存時間，甚至可能降低死亡風險

        生育後代遺傳異常和兒童期腫瘤發生率未見明顯增高

        以上說明了乳腺癌後妊娠的安全性。

        三、乳腺癌治療對卵巢功能的影響

        1.年輕乳腺癌疾病侵襲性更強

        年輕人患乳腺癌之後生物學行為更加惡劣，患病之後需要進行化療，並且需要更多積極的治療手段。

        2.化療對卵巢功能的影響

        1)化療能影響原始卵泡儲備和破壞卵泡形成，影響卵巢功能，表現為閉經

        2)化療導致的絕經症狀往往比正常絕經更劇烈和持久

        其中化學生殖毒性因素主要包括以下幾各方麵：

        藥物類別、劑量和強度、患者年齡、既往治療不孕史及合並症、病情程度、給藥方式

        3.輔助化療可到時13%-55%年輕乳腺癌患者提前閉經

        四、乳腺癌患者生育保護策略

        1.輔助生殖技術進行生育保護

        研究證實：年輕乳腺癌患者采用輔助生殖技術(體外受精+胚胎凍存)可獲得與非腫瘤不育症女性能夠相似的妊娠成功率

        2.GnRHa對化療患者進行卵巢保護

        GnRHa通過抑製垂體-性腺軸，能夠阻止原始卵泡的募集及進一步的發育成熟，可能減少化療對卵泡及卵巢的損傷。

        關於GnRHa對化療患者進行卵巢保護的例子有很多

        2015年POEMS研究表明前HR-乳腺癌案例證明戈舍瑞林聯合化療顯著降低卵巢功能損害並提高妊娠率.

        3.LHRHa的卵巢功能保護作用

        PROMISE研究表明曲普瑞聯合化療能夠顯著降低停經率。

        3.GnRHa的卵巢保護作用

        4.如今越來越多的研究表明了GnRHa的卵巢保護作用

        2016薈萃分析表明GnRHa的應用與月經恢複顯著相關，且與懷孕次數增加顯著相關。

        POEMS研究：

        中位隨訪4.1年，戈舍瑞林聯合化療顯著改善乳腺癌患者DFS和OS;

        中位隨訪7.3年，曲普瑞林聯合化療不影響乳腺癌患者的DFS。

        4.乳腺癌患者化療期間使用GnRHa進行生育保護的指南推薦

        五、年輕乳腺癌患者生育時機選擇

        中斷內分泌治療，實施妊娠計劃，妊娠後繼續完成治療，完成5年輔助內分泌治療，然後考慮妊娠

        2015 St.Gallen共識，60.6%的專家認為可以在18-30個月的內分泌治療後中斷治療嚐試懷孕

        POSITIVE進行了基於患者醫院中斷內分泌治療進行懷孕的研究，此項研究計劃入組500例患者，主要終點是BCFI同時還包括其他觀察指標：懷孕情況，出生嬰兒情況，母乳喂養情況等

        六、總結

        1.中國乳腺癌發病率更年輕，2/3年輕乳腺癌患者在診斷後會考慮將來的生育問題

        2.臨床數據顯示乳腺癌患者妊娠安全並不影響預後，指南明確指出乳腺癌患者確診並治療後的妊娠。

        3.年輕乳腺癌疾病侵襲更強，化療會影響卵巢功能導致患者不育

        4.GnRHa同步化療能顯著降低卵巢早衰率，且不影響乳腺癌患者預後，多項指南推薦

        5.對於乳腺癌患者生育時機的選擇，建議綜合考慮影響因素，在不影響治療效果的前提先安全妊娠。