2017年9月26日-30日，備受業內矚目的“第20屆全國臨床腫瘤大會暨2017年CSCO學術年會”在廈門隆重開幕。本屆年會以“傳承創新，攜手同行”為主題，並繼續秉承CSCO的根本宗旨，開展了多種形式的繼續教育和學術交流活動。

        在此次大會上，來自複旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科的中國臨床腫瘤協作中心(CSCO)常委、繼續教育委員會主任——蔡三軍教授圍繞“局部晚期直腸癌wait and see 治療策略進展與爭議”分享了自己的看法。

        進展期直腸癌的定義

        根據NCCN指南、ESMO指南、中國衛計委指南等，進展期直腸癌指分期為T3\4N+M0的直腸癌。

        進展期直腸癌的治療方案經曆了多步驟的演進

        90年代以前以根治性手術為主，90年以後以根治性手術+輔助化療(12cm以上)或根治性手術+放化療+輔助化療為主，03年以後，治療方案進一步改進，形成了以根治性手術+輔助化療(12cm以上)或新輔助放化療+手術+輔助化療的模式。

        目前進展期直腸癌的標準治療模式為：就診—分期—新輔助放化療—TME手術—病理分析—輔助化療

        化療手術孰先孰後影響治療效果

        German Trial 實驗(CAO/ARO/AIO-94 Feb 1995-Sep 2002)顯示，Preop LC——TME Surgery模式與TME Surgery——Postop LC 模式相比，前者五年局部複發率為6%而後者為13%(P=0.006)，且化療的毒副作用也顯著降低。

        此外，其中194例被外科醫生檢查認為不能保肛的患者實際保肛率為39%，比先手術再化療的保肛率(19%)高。但另一方麵，二者的總生存率和無病生存率並無差別(76% vs 74%)(68% vs 65%)。

        新輔助放化療的利與弊

        經過長期臨床研究，新輔助放化療給患者帶來的收益主要有以下幾點：顯著減低了局部複發率50%;改善了總生存率(有改善未到統計學差別)，CRM陽性變為CRM陰性，不能切除變為可切除。但新輔助化療同時也帶了一些不良影響，如手術並發症增加(傷口愈合不良和吻合口漏)，需要做預防性造瘺的患者增多，前切綜合征以及吻合口狹窄和回納不能。

        pCR患者是否需要TME手術?

        蔡三軍教授指出，新輔助化療後，大約有15-33%獲得pCR (pathologically confirmed completeremission病理證實完全緩解)。而對於pCR的患者，局部複發率為1%，遠處轉移率為8.7%，五年生存率—90-95% 。如果能對pCR的患者采用非手術治療，能減少手術創傷，減少手術風險，減少並發症等。

        在這一部分患者的治療方案選擇方麵，治療前必須弄清兩個問題，第一是如何選擇合適的患者避免TME手術，第二是臨床上術前如何準確判斷pCR 。現狀是，目前選擇NOM的主要依據是cCR(臨床完全緩解，即臨床檢查及影像學檢查未見腫瘤殘留)，但cCR與pCR的關係是可預測但不等於。此外，現有臨床和影像學技術不能準確判斷cCR和pCR。

        中晚期直腸癌非手術治療的實際效果如何

        對於該問題，巴西的Habr-Gama的研究給出了結果，該研究對所選擇的中晚期結腸癌患者進行LARC新輔助化療，8周後進行療效評估，對於其中獲得cCR的患者進行密切隨訪(DE、MRI、內鏡、CT、CEA)。結果顯示，2011年，21例中局部複發率為10%，且均行根治性挽救切除(術後2y DFS為89%;2y OS為100%)。2014年90例中5y LR為31%，DFS為68%，OS為91%。

        隨後的更多多中心大樣本研究也得出相似結論，即與新輔助治療後未達到cCR而接受手術的患者相比，cCR患者的非手術治療的預後更佳。在與手術後Pcr 的對照研究中，cCR患者的“watch and wait ”方式的局部複發率較低，且多數可以行補充切除。但在遠處轉移率方麵兩組相當，無病生存率及總生存率無統計學差異。