江西省南昌大學第二附屬醫院遊誌剛、黃琳等報道了這樣一例“一曲三折”的病例。
患者為41歲男性，因“突發胸痛4 h”急診入院。
這位男士有
高血壓病史4年，最
高血壓170/130 mmHg，常規治療後血壓控製良好，無煙酒等不良嗜好。
患者入院前4 h無誘因突發胸骨後壓榨樣疼痛，並向後背放射，伴惡心、大汗、麵色蒼白、持續不能緩解。綜合體格檢查、急診心電圖、心肌酶檢查，擬診“急性ST段抬高型廣泛前壁、高側壁
心肌梗死”。
冠脈造影示，前降支、回旋支開口至中段彌漫性狹窄，最重狹窄80%，TIMI血流3級。予擇期冠脈介入治療。術後心電圖V4~6 導聯T波低平；D-二聚體14.1μg/ml；肌鈣蛋白T 7.11 ng/ml；CK-MB 36.73 U/L；彩色超聲心動圖示左心室前壁及側壁動度減低。
3天後，患者胸痛再發，呈瀕死感。心電圖示V4~6導聯ST段壓低0.05~0.1mV，V2~4導聯T波高聳。急診複查冠脈造影：前降支、回旋支狹窄較前明顯加重，無
血栓影；冠脈內注射硝酸甘油後，未見狹窄減輕；光學相幹斷層成像示前降支、回旋支內膜光滑，無斑塊破裂及血栓；考慮“
冠脈痙攣”致急性
心梗。
又過兩日，患者發熱39℃，伴咳嗽咳痰，胸部CT示右側胸膜下少量炎症，主動脈雙腔影；胸腹主動脈CT造影示主動脈夾層（Stanford A 型），累及冠竇部、冠脈近端高度可疑。
心胸外科建議主動脈內膜多個破口，手術風險大，暫保守治療。嚴格控製患者血壓、心率後病情穩定，出院前複查胸腹主動脈CT造影：主動脈、假腔血栓形成。隨訪2 個月，患者無胸痛發作，繼續降壓及冠心病藥物治療。
作者總結說，這是一例以急性胸痛起病，經證實為
急性主動脈夾層誘發冠脈痙攣致急性心梗。他們認為有幾點經驗供同道交流：
（1）患者有高血壓病史，突發劇烈胸痛向肩背部放射，需警惕急性主動脈夾層。
（2）急性主動脈夾層缺乏特異性心電圖，一旦累及冠脈，心肌壞死標記物、心電圖的改變酷似急性心梗，而主動脈夾層卻不易被察覺。故在門診時間及病情允許的前提下，還需完善胸片、超聲心動圖、胸部CTA 等其他檢查。
此外，D- 二聚體有助於提高急性主動脈夾層
診斷
篩查率。急性主動脈夾層早期D-二聚體增高較急性心梗更明顯，尤其發病1 h 內。急性主動脈夾層危險評分中危以上，D-二聚體＞5 μg/ml，需進一步檢查明確是否為急性主動脈夾層。
（3）急性主動脈夾層誘發急性心梗時，急性冠脈介入治療（PCI）或可作為外科術前一種有效橋接治療。
我要跟帖
