病例簡介

　　病史及相關檢查

　　病史

　　女性，69歲。4年前因左頸部包塊伴聲嘶在當地某三甲醫院手術，因癌腫包裹左側頸鞘並伸入上縱隔，未能完全切除腫瘤；2年前因腫瘤長大再次行減瘤手術；兩次術後病理檢查均為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）；術後未進行其他治療。近1年來，頸部包塊進行性長大並出現呼吸困難，半年前出現吞咽困難，進行性加重。於2009年7月入院。

　　體格檢查

　　頸前見巨大隆起包塊及低位領狀切口痕約18 cm。捫及約9 cm×8 cm×6 cm質硬、固定的不規則腫塊（圖1）。包塊向下伸入縱隔，不能捫及下極，氣管明顯右移。左頸捫及數枚1~2 cm質硬淋巴結，活動度尚可。

　　輔助檢查

　　CT示頸部實性包塊，最大徑約12 cm，邊界不清，推壓氣管右移，氣管明顯狹窄，包塊累及椎前筋膜，與食道壁分界不清，甲狀腺區域未見正常甲狀腺組織（圖2）。包塊向下延續至主動脈弓平麵以下（圖2）。圖像三維重建後示左側頸內靜脈及無名靜脈被腫瘤破壞。雙肺多發小結節，高度懷疑肺轉移。

　　喉鏡示左側聲帶麻痹；纖維支氣管鏡示氣管頸段變窄，黏膜光滑，無新生物；纖維胃鏡檢查示食道上段外壓性狹窄，黏膜光滑，未見新生物，鏡頭通過較困難。

　　甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素（TSH）增高（6.5 mU/L）。

　　在超聲引導下行多點細針抽吸活檢（FNAB），結合免疫組化檢查診斷為PTC，未查見未分化癌。

　　診斷

　　PTC術後殘留進展生長，壓迫（浸潤）氣管及食道，不能完全排除部分去分化為未分化癌；左側聲帶麻痹伴肺轉移？亞臨床甲減。

　　治療

　　術前用重組人P53腺病毒（rAd-P53）行瘤內多點分層注射，每3天注射一次，總共10次，在注射第3次時開始行腫瘤局部適形調強放療，總劑量64 Gy（圖3）。放療結束後1個月複查CT發現腫瘤縮小，邊界變得較清晰，血供明顯減少，有囊性變（圖4）。

　　經頸-胸骨剖開聯合入路行殘餘甲狀腺全切除＋雙側頸淋巴結清掃＋上縱隔淋巴結清掃術（圖5）。手術完全切除肉眼可見腫瘤及淋巴結，同時切除部分食道壁、左側受累的胸鎖乳突肌、頸前帶狀肌、頸內靜脈、迷走神經及無名靜脈。完好保留右側喉返神經，原位保留右側上位甲狀旁腺及其血供。

　　手術困難但較順利。術後2周出院。

　　隨訪

　　術後無聲嘶加重及呼吸、吞咽困難，甲狀旁腺激素（PTH）及血清鈣水平正常。術後行2次碘131（131I）治療及TSH 抑製治療。隨訪至今無腫瘤複發（圖6），肺部結節未長大。生活完全自理。

　　治療思路

　　術前評估

　　不利因素

　　1.該患者已接受兩次手術，不僅局部浸潤嚴重，累及頸鞘及上縱隔，而且手術會加重術區粘連，遊離更加困難。

　　2.左側喉返神經已經癱瘓，手術要力保右側喉返神經，否則術後可能終生氣管造瘺或聲帶部分切除，生活質量極差。

　　3.腫瘤廣泛浸潤，難以辨認及保護甲狀旁腺，術後永久性甲狀旁腺功能低下的可能性較大，若發生，患者生活質量大大降低。

　　有利因素

　　1.盡管腫瘤廣泛浸潤，但病史中沒有腫瘤在短期內迅速長大的現象，FNAB也未發現低或未分化癌，同時沒有合並預後更差的疾病。

　　2.患者一般情況可耐受手術；氣管及食道壁受壓，但腫瘤未浸潤至管腔；有一定的經濟承受能力，可完成治療；充分理解手術風險，有迫切治療的願望及良好的依從性。

　　3.治療團隊有著豐富的治療局部晚期甲狀腺癌的經驗。

　　第1次討論:如何縮小腫瘤？

　　術前第一次多學科討論一致認為，直接手術十分困難，能完全切除腫瘤的可能性很小，且手術風險巨大。能否在術前采取一些措施使腫瘤縮小，將其變為可手術的呢？術前CT血管成像（CTA）及三維重建並沒有發現供應腫瘤的主要血管，栓塞治療效果可能不佳。且PTC對放化療均不敏感。

　　眾所周知，約60%的腫瘤都有抑癌基因p53的突變，在晚期甲狀腺癌的突變率可達60%~80%，該基因在分化型甲狀腺癌去分化過程中發揮了重要的作用。rAd-P53作為全世界唯一被批準臨床使用的基因藥物，也是我國具有獨立自主知識產權的生物製藥。該藥物是將野生型基因插入缺陷型腺病毒構建而成，旨在借助嵌入有野生型p53基因的缺陷型腺病毒特異性感染腫瘤細胞，並表達具有正常生物學活性的p53蛋白，通過p53相關信號通路途徑，促進腫瘤細胞凋亡、抑製細胞周期和腫瘤血管的生長、增加腫瘤細胞對放化療的敏感性等。

　　適形調強放療技術是迄今最先進的放療技術，通過計算機反複修正靶區的放射劑量，可最大限度提高腫瘤的照射劑量，也最大限度地減少了周圍正常組織的照射體積和劑量。

　　目前，采用rAd-P53結合放化療治療其他晚期腫瘤已有不少嚐試，並取得較好的效果，但尚無應用於PTC的報道。

　　最後，經討論決定，先采用rAd-P53增敏後結合適形調強放療，待腫瘤縮小後再手術，該方案也獲得了患者及家屬的同意。

　　第2次討論：如何手術切除腫瘤？

　　放療結束後1個月，第二次多學科討論決定經頸-胸骨剖開聯合切口入路。手術在探查頸部病變後即剖開胸骨，從疏鬆處遊離腫瘤，結紮左側無名靜脈。遊離並預控製頭臂幹，以便術中大出血時控製出血。於縱隔內從氣管前筋膜下剖開腫瘤，輕易顯露氣管。從氣管右側成功解剖喉返神經並原位保留上位甲狀旁腺。從頭臂幹向上剖開腫瘤，成功解剖並保留左側頸總動脈，由於左側頸內靜脈及迷走神經均被浸潤，故均切除。食道受侵約4 cm，但寬度<1 cm，未累及黏膜，完全切除腫瘤後行局部修補，肉眼可見腫瘤完全切除。

　　從本病例療效來看， P53的增敏作用及適形調強放療兩大新技術的聯合應用為手術創造了條件，是手術成功的關鍵；術中從上縱隔入路，成功解剖出氣管、左側頸總動脈、右側喉返神經，保留右上甲狀旁腺，是術後高生活質量的保障；術後進行了規範的TSH抑製治療及131I治療和隨訪，才使該PTC患者獲得高質量的術後生存。

　　局部晚期分化型甲狀腺癌外科治療策略

　　PTC由於分化程度高，進展慢，20年生存率可達90％，手術治療可使絕大多數患者獲益。

　　分化型甲狀腺癌（DTC）包括PTC和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），兩者特性相似，治療方法也基本相同，本文結合該PTC病例對晚期DTC的治療策略進行討論。

　　PTC對放化療不敏感，對131I治療有效；手術治療對患者預後舉足輕重，從某種程度上講，隻要沒有手術禁忌證，手術治療可使絕大多數患者（包括有遠處轉移者）獲益。因此，不應輕易放棄手術機會，即使腫瘤累及頸部重要器官，不能完全切除腫瘤，隻要能切除絕大多數腫瘤組織，配合術後治療，患者仍然可以帶瘤生存數年。

　　須注意的是，PTC具有去分化特征，即可轉變為低分化及未分化癌，後者的中位生存時間僅6~8個月。一般來說，發生腫瘤的時間越長、患者年齡越大、對腫瘤的刺激越多（手術次數、外敷中藥、局部理療等），去分化的可能性就越大。

　　術前對病情等相關問題進行全麵的準確評估是治療成功的關鍵。

　　術前評估的總體原則是“知病知己”，具體包括以下幾個方麵。

　　1.是否有手術禁忌證

　　主要評估是否有重要器官功能及凝血功能障礙，能否耐受手術。更重要的是，是否合並有預後更差的疾病，即是否值得冒風險進行手術，這點易被忽視。

　　2.局部受累情況

　　晚期PTC常常累及氣管、食道、頸鞘、喉返神經、咽部及上縱隔。相比之下，甲狀腺左葉的腫瘤更容易浸潤食道。要注意的是，呼吸、吞咽困難不隻是外壓引起，還可能是因為管腔內有新生物，應常規進行頸部、上縱隔、肺的CT、MRI或腔鏡排除。如果腫瘤包裹頸鞘，還應該進行腫瘤的三維重建、CTA等了解頸總動脈、頸內動脈及顱內兩側動脈交通的情況。

　　3.患者及術者的評估

　　包括患者對疾病程度的認識、對治療是否有迫切願望及經濟承受能力等的評估；術者自身能力（技術、心理承受能力、溝通技巧等）及醫院相關科室水平的評估。

　　術前盡量采取降低手術難度及風險的措施，提高手術安全性。

　　術前可降低手術風險、提高手術安全性的措施包括以下幾個方麵。

　　1.多學科討論，製定手術方案

　　輔助檢查完善後，應邀請相關科室會診討論，常包括甲狀腺外科、麻醉科、影像學科、耳鼻咽喉科呼吸科、心血管內科、內分泌科等。

　　2.減少腫瘤血供

　　如果發現有較粗的供應腫瘤的血管，可在手術當天或前一天行血管栓塞；rAd-P53結合適形調強放療也可使腫瘤變性壞死，減少腫瘤血供。

　　3.保持呼吸道通暢

　　如果腫瘤嚴重壓迫氣管，引起嚴重的呼吸困難，若短期內能手術，應行氣管插管或氣管切開；如果短期內不能手術，則可安放氣管支架，改善通氣狀況。

　　另外，糾正水電解質紊亂、營養不良和嚴重的貧血，可提高手術的耐受性。

　　手術應遵循‘以兩管為先導，死守生命線’的總原則，優先解剖及保護血管（頸總動脈）和氣管。在切除腫瘤的同時，盡量保留器官功能，保證患者術後生活質量。

　　最好能徹底切除腫瘤及其受累的重要器官，若不能做到，應在盡量切除可切除的腫瘤同時，盡量保留器官功能，保證患者術後生活質量。必要時可分期手術，以降低手術風險。

　　1.頸鞘的解剖技巧

　　傳統意義上的頸鞘內包括頸總動脈、頸內靜脈及迷走神經，目前認為頸內靜脈不在頸鞘內。相比之下，頸內靜脈是最容易被腫瘤浸潤的，甚至在靜脈內形成癌栓。但大多可以將腫瘤連同頸內靜脈一並切除。在切除頸內靜脈時，應注意勿損傷迷走神經。最好能保留一側頸內靜脈，以保證顱內靜脈血回流，如果不能保留一側頸內靜脈，則應保留頸外靜脈的完整性及通暢性。

　　頸總動脈即使被腫瘤包裹，往往僅累及外膜，大多可以連同外膜一起切除腫瘤。應從遠離腫瘤的疏鬆區域解剖出頸總動脈的上下端，用血管牽引帶預控製頸總動脈，以備動脈破裂出血時可控製，然後沿動脈切開其外膜，在外膜下間隙“劈開”腫瘤，完全遊離動脈後切除腫瘤。如果動脈壁被腫瘤浸潤不能遊離，可在轉流的情況下切除受累段動脈，搭橋吻合。迷走神經往往也能較容易遊離，如果也被腫瘤浸潤，應一並切除。

　　2.氣管的處理

　　術中優先尋找氣管，除了能保護氣管外，更重要的是能通過氣管尋找喉返神經及食道。

　　由於胸骨上切跡平麵氣管前脂肪組織較厚，在此處尋找氣管相對容易。如果腫瘤深入上縱隔，可從喉前處解剖氣管，於氣管前筋膜下層剖開腫瘤，顯露氣管。多數手術者沒有從氣管前筋膜下入路，將腫瘤浸潤氣管前筋膜誤認為浸潤氣管。若術前纖維支氣管鏡檢查示氣管黏膜正常者，一般很少出現氣管受累而不能切除腫瘤的情況。

　　氣管軟骨環局部浸潤時，可行軟骨環外層切除、局部切除。如果累及範圍較大（超過軟骨環周徑1/2，2~3個軟骨環），可行袖狀切除，端端吻合。一般切除3~5個軟骨環均可以行端端吻合。

　　局部的氣管缺損，可用胸鎖乳突肌帶鎖骨骨膜瓣、肌皮瓣、生物材料等進行修複。

　　3.甲狀旁腺的保護

　　對於局部晚期PTC患者，如果能夠完全切除可見腫瘤，術後也存在甲狀旁腺功能低下的風險，若發生，將嚴重影響患者生活質量。因此，在切除腫瘤及行中央區淋巴結清掃的全過程中，應始終警惕甲狀旁腺的損傷，這需要豐富的手術經驗及技巧。一方麵要在操作時仔細辨認甲狀旁腺，另外一方麵要在切除的標本中仔細尋找甲狀旁腺。

　　上位甲狀旁腺的位置相對固定，應力爭原位保留（包括血供）。納米炭甲狀旁腺負顯影技術可以較好地區別淋巴結與甲狀旁腺。對於不能原位保留的甲狀旁腺，應經冰凍切片確認後行自體移植，這是避免術後永久性甲狀旁腺功能低下的有力保障。

　　4. 喉返神經的保護

　　局部晚期PTC患者往往伴有一側喉返神經癱瘓，因此須力保另一側喉返神經不受損。

　　胸骨上切跡平麵氣管旁相對疏鬆，從這裏尋找喉返神經相對容易。如果腫瘤深入上縱隔，在頸部尋找喉返神經會很困難，在尋找過程中損傷神經的機會也較大，建議剖開胸骨，從腫瘤邊緣的疏鬆處邊遊離腫瘤，邊尋找喉返神經，這樣相對安全。如果應用運動神經監測儀來幫助尋找喉返神經，則成功的把握更大。如果發現腫瘤“累及”喉返神經，千萬別輕率切除，一定認真解剖，往往能成功遊離出喉返神經。術前聲帶活動正常，又無呼吸困難者，往往是腫瘤粘連喉返神經，而非浸潤。

　　如果腫瘤浸潤了喉返神經，確實需要切除，一定要再次同家屬充分溝通，反複講明切除後果並簽字後才能行手術切除。

　　若喉返神經被腫瘤侵犯，但術前檢查聲帶活動好，可一期行切除後端端吻合，或頸袢、肌皮神經或膈神經與入喉端吻合，維持聲帶張力，有助於術後呼吸的通暢。若術前喉鏡檢查聲帶已癱瘓，喉肌萎縮，則修複神經的價值不大。

　　5.食道受累的處理

　　左側的腫瘤容易累及食道，相比氣管，食道更容易被損傷。術前常規安置粗胃管，有助於術中食道的指示。如果術前胃鏡發現食道黏膜未受累，可以切除受累的食道肌層，用肩胛舌骨肌等肌瓣加固修複。如果僅累及小部分食道（小於1/3周徑），可以切除後直接縫合。如果受累範圍較大，估計縫合後會狹窄，可用肌皮瓣、生物材料及腸道等進行修複。

　　6.咽喉受累的處理

　　在能夠幫助徹底清除腫瘤的前提下，如果咽喉受累，經患者及家屬同意後，可視情況行半喉切除或全喉切除。

　　7.剖開胸骨手術

　　如果腫瘤累及前上縱隔或上縱隔淋巴結轉移者，或頸總動脈大出血不能控製者，應行剖開胸骨手術。剖開胸骨有利於從縱隔向上解剖頸總動脈及喉返神經。須注意的是，如果腫瘤累及後上縱隔，剖開胸骨無益，應行側胸入路。如果僅有上縱隔淋巴結轉移，估計與周圍粘連不嚴重者，可嚐試縱隔鏡清掃淋巴結。

　　8. 切斷鎖骨

　　如果腫瘤累及鎖骨下血管，切除困難，或者導致鎖骨下血管破裂出血，止血困難時，可切斷鎖骨進行淋巴結清掃或行血管修補。

　　手術是治療成功的關鍵，但術後治療及隨訪也十分重要。許多術後複發的PTC患者，都與沒有規範進行TSH抑製治療有關。

　　手術是治療成功的關鍵，但術後治療及隨訪也十分重要。

　　對於這類局部晚期PTC患者，應常規行TSH抑製治療及131I治療，如果沒有禁忌證， TSH應用劑量應＜0.1 mU/L。許多術後複發的PTC患者，都與沒有規範TSH抑製治療有關。

　　如果術後有肉眼可見的腫瘤殘留，應行外放療，這對控製腫瘤有一定幫助。隨訪中若發現患者存在肺轉移及骨轉移，應行131I治療，但若為頸部腫瘤複發轉移，131I治療並沒有太大幫助，應再次接受手術治療。