ASCO2021：遵循數據，消除偏見，肺癌防治在行動®醫學論壇網-網聚醫學的力量

肺癌是一種成人肺部疾病，不是成年人吸煙的一種疾病。肺癌的危險因素(除了吸煙、接觸氡和石棉以及年齡)仍然鮮為人知。肺癌篩查可以拯救生命。這些都是事實。然而，這些事實並沒有充分影響臨床實踐。我們必須接受這些現實，打破“肺癌”這個詞幾十年來所背負的汙名。

肺癌的死亡人數遠遠超過了其它任何類型的癌症。肺癌與吸煙史密切相關。一級預防運動在全球範圍內成功降低了吸煙流行率，從2009年至2017年，男性吸煙率下降了7.7%(36.3%至33.5%)，女性吸煙率下降了15.2%(7.9%至6.7%)。這種風險的降低讓人們認識到，如果沒有吸煙史，肺癌也可能發生。

據估計，被診斷為肺癌的病人中有10%到20%從不吸煙。美國最近的一項研究調查了2011年1月至2016年12月七個州129,309名患者被確診為肺癌，其中16,149人(12.5%)從未吸煙。美國和英國的研究都報告了肺癌患者中從未吸過煙者的比例顯著增加。這些數據支持了無有吸煙史的肺癌患者的真實和不斷增長的負擔。

研究人員和臨床醫生已經開始關注獨特的肺癌生物學，以及對很少或沒有吸煙史的患者的相關治療。盡管肺癌的許多原因尚不清楚，但一些驅動因素已被確定，包括空氣汙染和遺傳因素(可能與環境條件相互作用，也可能不相互作用)。基因易感性研究在東南亞等地區至關重要，在那裏的一些人群中，近一半的肺癌診斷發生在從不吸煙的患者中。

早期的臨床經驗測試EGFR抑製劑幫助研究人員和臨床醫生開始了解病理生物學和突變致癌基因在肺癌中的作用。在21世紀初，人們注意到，新型EGFR酪氨酸激酶抑製劑更可能對女性和從不吸煙的人產生反應。後來，這種精細的治療敏感性被歸因於腫瘤的基因組驅動突變，即EGFR突變，這些突變在從不吸煙或東南亞血統的患者中富集。表皮生長因子受體(EGFR)突變並不隻存在於從不吸煙的患者身上。在美國患者群體中，多達40%的EGFR突變導致的腫瘤患者有吸煙史。

自發現EGFR突變以來，許多其它致癌基因已被識別出來，並被納入肺癌的診斷評估和管理中。雖然其中一些變化在煙草史較輕的患者群體中豐富，但有些不是。其中一個例子是MET外顯子14跳過改變，美國食品和藥物管理局已經批準了兩種靶向療法;這些突變在有或無吸煙史的患者中發生的頻率相當。此外，MET外顯子14突變在肺鱗狀細胞癌中被發現，而曆史上，大多數可動癌基因突變主要在肺腺癌(也稱為非鱗狀非小細胞肺癌)中被發現。

早期從女性、從不吸煙的人以及肺腺癌患者身上不成比例地檢測腫瘤中可操作的致癌基因的經驗，使得許多腫瘤學家在基於患者臨床特征的分子檢測中存在殘留的偏見。在最近的一項大型真實電子健康記錄分析中，30310例接受至少一種係統治療的晚期非小細胞肺癌患者中，有10527例(34.7%)在其癌症治療的任何階段均未進行EGFR、ALK、ROS1或BRAF癌基因檢測。這些持續的偏見和缺乏全麵的診斷測試意味著，每年數以萬計的肺癌患者無法接受針對其分子肺癌亞型的適當的靶向治療——這種治療比非個性化治療更有效、毒性更小。

2013年，美國預防服務工作組(U.S. Preventive Services Task Force)首次建議對肺癌進行低劑量CT篩查。然而，據估計，在美國每年隻有2% - 4%符合準則的患者接受篩查。最可靠的篩選數據來源於兩個大型隨機對照試驗。2013年，美國國家肺部篩查試驗研究團隊對全美53,439名高危參與者進行了篩查，使用低劑量CT(26309名患者)或胸透(26035名患者)參與者年齡55 - 74歲，至少有30包的吸煙史。在接受CT檢查的人群中，1.1%(26309人中有292人)被診斷為肺癌。肺癌死亡率的危險比(HR)為0.85 (95% CI[0.75, 0.96])。2020年荷蘭和比利時(NELSON)的一項研究篩查了7557名50 - 74歲、至少有25年吸煙史的參與者，最終診斷為肺癌的比例為0.9%，導致肺癌死亡率降低(HR 0.75, 95% CI [0.61, 0.9])。

最近，首次針對非吸煙人群的大規模前瞻性篩查研究的結果如下:TALENT(台灣在不吸煙肺癌篩查試驗)招募12000多名不吸煙或輕煙(少於10包年和沒有吸煙超過15年)的參與者，參與者還必須有一個患肺癌的額外風險因素。在這一人群中，危險因素包括肺癌家族史;環境煙草暴露;慢性肺部疾病;或之前廣泛接觸煎炸，炒菜，油炸，或烹飪沒有通風的曆史。入組後，參與者接受了低劑量胸部CT肺癌篩查，313名參與者(2.6%)被發現患有肺癌。值得注意的是，肺癌的檢出率高於國家肺部篩查試驗和NELSON研究。TALENT研究證實，除吸煙外，在具有風險因素的人群中進行篩查可能會產生影響，並且有必要識別所有可能存在風險的人群。

2021年3月，美國預防服務工作組更新了50歲或以上(以前55歲)、20包/年吸煙史(以前30包/年)、戒煙超過15年者的年度肺癌篩查建議。這擴大了可能挽救生命的一係列CT掃描的途徑。現在是教育提供者促進篩查所有符合條件的患者的時候了。此外，新興的無創篩查技術的臨床應用，包括呼吸試驗和血漿試驗，應該考慮納入吸煙以外的危險因素的患者隊列——最終，可能包括任何有肺的人。